Gambaran Klaim Biaya Pasien Malnutrisi

di Rumah Sakit (coding ICD 10)

Dalam Perkembangan Era Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)

Teguh Redy Senjaya, A.Md.PK.,SST.RMIK, M.MKes

PELATIHAN ASUHAN GIZI & DIETETIK (PAGD) V Tahun 2017
Bandung, 11 – 14 Oktober 2017
Ibis Hotel Trans Studio
Kebijakan INACBGs dalam JKN-KIS
Pendahuluan
• Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan
menjamin agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (UU SJSN
No. 40 th 2004 pasal 19 ayat (2)).

• Pemerintah bertanggung jawab untuk menjaga

kesehatan keuangan dan kesinambungan
penyelenggaraan program jaminan sosial (UU 24 TH
2011 BPJS pasal 56 ayat (3)).
 DASAR HUKUM

 UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) & pasal 34

ayat (1), (2)
 Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional
 Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang BPJS
 PPNo 101/2012 Penerima Bantuan Iuran
tentang (PBI)
 Perpres No.19 Th
2016 perpres
atas Tentang
No.12 th 2013 tentang
perubahan
Jaminan kedua
Kesehatan
 DASAR HUKUM

 PMK No. 28 th 2014 ttg ManLak JKN

 PMK No. 36 Th 2015 ttg Pencegahan Kecurangan (FRAUD)
dalam Pelaksanaaan Program Jaminan Kesehatan
 PMK No. 52 Th 2016 Tentang Standar Tarif Yan Kes Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
 PMK No. 64 Th 2016 Ttg Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016
Ttg Standar Tarif Yan Kes Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
 PMK No. 76 Th 2016 Tentang Pedoman INA-CBG Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
 PMK No. 4 Th 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Thn
2016 Ttg Standar Tarif Yan Kes dlm Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
Perubahan Regulasi Pelayanan
Kesehatan
PERPRES
19 TAHUN 2016
UU No 36
JAMINAN KES
Tahun 2009

Kesehatan
Rumah Sakit

• UU no 40 th 2004 SJSN
JAMINAN dipaksa
• UU no 24 th 2011 BPJS KESEHATA untuk berubah
N
NASIONAL menyesuaikan
UU No. 44 diri
Tahun 2009
Rumah Sakit PMK
001 TAHUN 2012
SISTEM RUJUKAN
FFS/ Retropective Payment

Sumber : PMK No. 76 Th 2016

Prospective Payment

Sumber : PMK No. 76 Th 2016

 Perubahan Pembayaran Era JKN
• Perubahan cara pandang dan cara mengelola
rumah sakit serta pelayanan pasien
• Perubahan proporsi penerimaan RS
• Perubahan beban resiko keuangan dan mutu
pelayanan
• Pembayaran klaim untuk satu siklus layanan
terhadap kondisi medik yang spesifik (Sistem
Paket)
Potret JKN-KIS
 Komposisi Pasien Sebelum dan Era JKN
29900
30000

25000

20000 TIDAK MAMPU

ASKES/JKN
15000 UMUM
11312
KONTRAKTO
10000 R YAYASAN

5000

0
2013 2016

Sumber : Data Kunjungan RSHS

 Tarif Rumah Sakit /Real cost >< Tarif INA-CBGs

• Dalam pelaksanaan JKN, sistem INA-CBGs

merupakan instrumen penting dalam pengajuan
dan pembayaran klaim pelayanan kesehatan
FKRTL.
• Sistem INA-CBG terdiri dari beberapa komponen
yang saling terkait. Komponen yang berhubungan
langsung dengan out put pelayanan ; Clinical
Pathway, koding dan teknologi informasi
sedangkan komponen tidak langsung; kosting.
Lanjutan....

• Dasar dalam INA-CBG

menggunakan
pengelompokansistem kodifikasi dari diagnosis
akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi
output pelayanan, dengan acuan ICD-10 Revisi
tahun 2010 untuk diagnosis dan ICD-9-CM Revisi
tahun 2010 untuk tindakan/prosedur.
• Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang
meliputi seluruh komponen sumber daya rumah
sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis
maupun non-medis.
Lanjutan....

• Penghitungan INA-CBG berbasis

tarif
Costing data
dan data Coding rumah sakit.
• Pengelompokan INA-CBG dilakukan
tarif
berdasarkan penyesuaian setelah
besaran Hospital Base Rate (HBR) melihat
yang
didapatkan dari perhitungan total biaya dari
sejumlah rumah sakit.
 Tarif Rumah Sakit /Real cost >< Tarif INA-CBGs

Severity
Deskripsi kode CMG level Tarif RS Tarif INACBG Selisih

C = neoplasms Groups Sev I Rp Rp 3.690.000 Rp 356.597

3.333.403

Sev II Rp 10.315.618 Rp 6.944.500 Rp (3.371.118)

Sev III Rp 12.771.405 Rp 22.215.200 Rp 9.443.795

Rp 26.420.426 Rp 32.849.700 Rp 6.429.274

 Tarif Rumah Sakit /Real cost >< Tarif INA-CBGs

Severity
Deskripsi kode CMG Level Tarif RS Tarif INACBG Selisih

B= Hepatobiliary & pancreatic

system Groups Sev I Rp 96.517.267 Rp 95.049.900 Rp
(1.467.367)

Sev II Rp 125.502.304 Rp 111.692.900 Rp (13.809.404)

Sev III Rp 112.333.883 Rp 157.172.200 Rp 44.838.317

Rp 334.353.454 Rp 363.915.000 Rp 29.561.546

 Tarif Rumah Sakit /Real cost >< Tarif INA-CBGs

Severity
Deskripsi kode CMG Level Tarif RS Tarif INACBG Selisih

K= Digestive system Groups Sev I Rp 104.781.703 Rp 85.410.600 Rp (19.371.103)

Sev II Rp 127.555.519 Rp 113.012.700 Rp (14.542.819)

Sev III Rp 120.271.038 Rp 123.423.600 Rp 3.152.563

Rp 352.608.260 Rp 321.846.900 Rp (30.761.360)

 Tarif RS dengan Tarif INACBG
berdasarkan Divisi Bedah
No Divisi Rata-rata Tarif RS Rata-rata Tarif INACBG Selisih
1 Bedah Urologi Rp 15.135.216 Rp 17.190.322 Rp 2.055.106

2 Bedah Digestive Rp 10.690.209 Rp 12.449.857 Rp 1.759.648

3 Bedah Vaskuler Rp 12.389.988 Rp 13.775.236 Rp 1.385.248

4 Bedah Onkologi Rp 15.082.317 Rp 12.455.776 Rp (2.626.541)

5 Bedah Thorak dan Kardio Rp 37.268.122 Rp 33.587.232 Rp (3.680.891)

Vaskuler
6 Bedah Ortopedi Rp 38.249.208 Rp 33.961.050 Rp (4.288.158)

7 Bedah Anak Rp 20.970.380 Rp 14.502.015 Rp (6.468.365)

8 Bedah Saraf Rp 51.308.350 Rp 37.499.317 Rp (13.809.033)

Sumber data txt JKN NonPBI kelas 2 semeter 1

Severity Disease >< Severity Level
• Severity Disease adalah tingkat keparahan
penyakit berdasarkan ancaman nyawa, derajat
kegagalan fungsi organ, tingkat kerusakan
organ atau stadium penyakit.
• Severity Level adalah tingkat keparahan kasus
yang dipengaruhi adanya komorbiditas
ataupun dalam masa perawatan.
Lanjutan....

• Istilah sedang dan berat dalam

ringan,
deskripsi dari kode INA-CBG,
bukan
menggambarkan kondisi klinis pasien maupun
diagnosis prosedur, namun
atau
menggambarkan tingkat keparahan (Severity
Level) yang dipengaruhi oleh diagnosis
sekunder (komplikasi dan ko-morbiditi)
 Contoh Kode INA-CBG
Severity Level
Tipe Layanan Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA_CBG Tarif CBG

K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) Rp 19.660.400

Rawat Inap K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) Rp 27.461.200

K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) Rp 40.096.200

K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL Rp 675.000

Rawat Jalan
Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 377.100
Kualitas dan kelengkapan ,serta ketepatan
pengembalian berkas Rekam Medis
 Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Diagnosis dan tindakan
Severity Level I

No Ketidaklengkapan pengisian Presentase Keterangan

diagnosis

1 Malnutrisi 61%

2 Pemeriksaan penunjang 24%

abnormal

3 Diagnosis Sekunder/penyakit 15%

penyerta tidak tercatat
Grafik Evaluasi Sev I
Definisi Malnutrisi Berdasarkan ICD-10
Definisi Malnutrisi Berdasarkan ICD-10
Definisi Malnutrisi Berdasarkan ICD-10

Blok ke-5 Chapter IV ICD-10 WHO

Definisi Malnutrisi Berdasarkan ICD-10
 Catatan : ICD-10 Malnutrisi
• Tingkat kekurangan gizi biasanya diukur dalam berat
badan, dinyatakan dalam standar deviasi dari rata-rata
referensi penduduk relevan .
• Ketika satu atau lebih pengukuran sebelumnya tersedia, kurang
nya berat badan pada anak-anak, atau adanya bukti penurunan
berat badan pada anak-anak atau orang
dewasa, biasanya menunjukkan kekurangan gizi.
• Ketika hanya satu pengukuran tersedia, diagnosis didasarkan
pada probabilitas dan
tidak definitif tanpa tes klinis dan laboratorium lainnya.
• Dalam keadaan luar biasa bahwa tidak mungkin
dilakukan pengukuran berat badan, maka pengukuran
harus didasarkanpada bukti klinis.
 Catatan : ICD-10 Malnutrisi
• Apabila berat badan yang diamati di bawah nilai rata-
rata referensi
penduduk , ada probabilitas tinggi malnutrisi berat apabil
a terdapat kondisi nilai yang diamati 3 atau lebih dari
standar deviasi dibawah nilai rata-rata referensi
penduduk ;
• Probabilitas tinggi malnutrisi sedang untuk nilai yang
diamati terletak di antara 2 dan kurang dari 3
standar deviasi
dibawah rata-rata;
• probabilitas tinggi malnutrisi ringan untuk nilai yang
diamati terdapat antara 1 dan kurang dari 2 standar devia
si di bawah rata-rata.
Definisi Malnutrisi Berdasarkan ICD-10
Gambaran Besaran Klaim Biaya Pasien Malnutrisi
 Besaran Klaim Diagnosis sekunder Malnutrisi
2014-2017
Rp70.000.000.000

Rp60.000.000.000
Axis Title

Rp50.000.000.000

Rp40.000.000.000

Rp30.000.000.000
.000.000.000) 2014 2015 2016 Smt 1
2017
Rp20.000.000.000
Total Real Cost Rp16.461.514. Rp57.804.553. Rp54.714.865. Rp31.788.514.
Total Biaya inacbg Rp45.435.590. Rp67.795.958. Rp58.136.294. Rp30.070.739.
Selisih Rp28.974.075. Rp9.991.405.0 Rp3.421.428.7 Rp(1.717.774.
Rp10.000.000.000
Rp-
Sumber : RM RSHS
Rp(10
Jumlah Kasus Diagnosis sekunder
Malnutrisi 2014-2017
5000 4542
4500
4000 3547
3500
3000 2750
Axis Title

2500
2000 1568
1500
1000
500
0
2014 2015 2016 Smtr 1 2017

Sumber : RM RSHS
Contoh Kasus tanpa Dx Sekunder Malnutrisi
Contoh Kasus dengan Dx Sekunder Malnutrisi
Koreksi Klaim BPJS
• SEP dan/atau SBPK tidak ada, Ketidaksesuaian billing
dengan SBPK, Adanya klaim susulan, kelengkapan
pemeriksaan penunjang, berkas tidak ada (TxT +)
• Kemampuan keandalan verifikator klaim
dan
untuk mendeteksi BPJS
akurasi klaim menjadi salah
satu kunci penting peningkatan kepercayaan terhadap
BPJS
• Koreksi klaim RSHS (2016) : 73 % tarif INACBGnya lebih
besar dari tarif RS.
• Pola koreksi BPJS terhadap Klaim pasien JKN pada
tahun 2016 ± sebesar 10 %, sedangkan semester I
2017 pola koreksi sebesar ± 20 % .
 Konfirmasi penunjang Konfirmasi
Konfirmasi
diagnosa sepsis % Koreksi JKN Ranap 2016 penunjang
0% diagnosa
penunjang Konfirmasi SEP konfirmasi penunjang
konfirmasi peneumonia
diagnosa Konfirmasi dan resume diagnosa neutropenia
diagnosa 3%
stroke penunjang 2% konfirmasi indikasi 1%
acidosis
3% efusi fleura rawat inap
1% konfirmasi mengenai
Konfirmasi 1% 8%
laporan operasi pembiayaan
3% penjaminan
jasaraharja
Konfirmasi 0%
penunjang diagnosa Ko
hypokalemi dan nfir
hyponatremy ma
si
1% Konfirmasi Billing dan kode dia
prosedur gn
11% osa
da
n
ko
de Konfirmasi penunjang Diagnosa
Konfirmasi dia malnutrisi
Penunjang gn 22%
diagnosa AKI os
2% Konfirmasi hak rawat kelas a
18% 23
Konfirmasi
%
Penunjang diagnosa
anemia
2%
 Strategi Perbaikan
• Akurasi data layanan: menggunakan
informasi teknologi
untuk merestrukturisasi, memperbaiki,
penyampaian layanan dan mengukur out put/out come
layanan dengan akurat, pengukuran proses dan hasil
layanan (measures out comes)
• Kepatuhan CP
• Standarisasi Obat, AMHP dan Alkes
• Efisiensi operasional
• Eliminasi Variable Cost (KHS tahunan; obat,
AMHP, Alkes,bahan penunjang, outsourcing,
energi,dll)
• Kelengkapan bukti penunjang (c.s SGA,
Assesment lanjut gizi)
Prosedur Klaim Biaya Pasien dengan diagnosis
sekunder Malnutrisi
 Alur Klaim JKN Ranap
Petugas ruangan dan
keluarga Pasien Menyerahkan
Billing pasien ke Petugas
Billing pasien plg & RM RI
penata jasa Ruangan kepada coder di loket OS Plg
Acc Pulang Dr Merekapitulasi
yg merawat Rincian tindakan Coder
Mengisi RM dg (Billing) ranap menganalisis
lengkap Kelengkapan
pengisian
Resume RM RI
( diagnosa,
Tindakan, ttd dr)
Sharing Kasir Bank Biller
?
tdk Mengentry dan verif
Biling Tarif RS
Print out Lengkap data
tdk

Real cost diag, tindk, Tidak

Mengga rs ttd dr
Sesuai bungkan
kelas tarif Print out Entry dan grouping
inacbgs tarif Ina cbgs
Ya
Ya dan tarif & pembuatan
inacbgs TXT
Coder
RS melakukan
Kodifikasi
Diagnosa dan
pulang tidakan
 Alur Berkas Pengklaiman Rawat Jalan

Petugas RM RJ memilah
Berkas klaim PBI dan
Berkas klaim dari poliklinik/apotik Non PBI (
diserahkan ke RM RJ

Coder RM RJ
Memilah per
tanggal

RM Kemuning
Klaim Akuntansi
ke BPJS Billing RS

Lengkap Tidak

Print out tarif INA-CBG’S Entry dan grouping

& Pembuatan TXT INA-CBG’S Ya

Melakukan Kodifikasi
Diagnosa dan Tindakan
Berkas Persyaratan Pengklaiman JKN
Berkas Persyaratan Pengklaiman JKN
Berkas Persyaratan Pengklaiman JKN
Bukti Penunjang malnutrisi
Contoh Formulir Gizi
Potensi Fraud di Rumah Sakit
• Mengapa ada potensi fraud di RS?
• Dibentuk Tim Anti Fraud RS
• Melakuka analisis dari hasil ;
n open medical record keluha
pelanggan,
CMRR, audit medik, Tim verifikasi n klaim
internal, koreksi kalim BPJS dll. review
,
 Potensi Fraud di RSHS

35

30
Readmisi
25
Service Unbundling
20 Cancelled Services
repeat billing
15
Phantom Procedure
10 Phantom Billing
5

0
Potensi Fraud
 Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7 RS
Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar 100%
kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
atau prosedur yang lebih kompleks atau
lebih banyak menggunakan sumber
dayanya, sehingga menghasilkan nilai
klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.
Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan 100%
kode
diagnosa dan atau prosedur, yang dapat
mengakibatkan klaim lebih besar
atau
lebih kecil
Cancelled Services Penagihan terhadap obat, prosedur atau 86%
layanan yang sebelumnya
sudah
direncanakan namun
kemudian
dibatalkan
No Medical Value Penagihan untuk layanan yang 86%
tidak
meningkatkan derajat
kesembuhan
pasien atau malah memperparah kondisi
pasien. Khususnya yang tidak disertai
bukti efikasi secara ilmiah.
Standard of Care Penagihan layanan yang tidak 86%
sesuai
standar kualitas dan keselamatan pasien
yang berlaku
Service Unbundling or Menagihkan beberapa prosedur secara 71%
fragmentation terpisah yang seharusnya
dapat
ditagihkan bersama dalam bentuk paket
pelayanan, untuk mendapatkan nilai
klaim lebih besar pada satu episode
perawatan pasien

Unnecessary Penagihan atas pemeriksaan atau terapi 71%

Treatment yang tidak terindikasi untuk pasien

Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang 57%

tidak
pernah diberikan
Inflated Bills Menaikkan tagihan global 57%
untuk
prosedur dan perawatan yang digunakan
pasien khususnya untuk alat implant dan
obat-obatan
Self Referral Penyedia layanan kesehatan 57%
yang
merujuk kepada dirinya sendiri
atau
rekan kerjanya untuk memberikan
layanan, umumnya disertai insentif uang
atau komisi
Type of Room Charge Menagihkan biaya perawatan 57%
untuk
ruangan yang kelas perawatanya lebih
tinggi daripada yang
sebenarnya
digunakan pasien
Repeat Billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk 43%
prosedur, obat-obatan dan alkes yang
sama padahal hanya diberikan satu kali
Time In OR Menagihkan prosedur 43%
menggunakan
waktu rata-rata maksimal operasi, bukan
durasi operasi yang sebenarnya.
Khususnya jika durasi operasi tersebut
lebih singkat daripada reratanya

Cloning Menggunakan sistem rekam 29%

medis
elektronik dan membuat
model
spesifikasi profil pasien yang terbentuk
secara otomatis dengan mengkopi profil
pasien lain dengan gejala serupa untuk
menampilkan kesan bahwa semua
pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
Length of Stay Menagihkan biaya perawatan pada saat 29%
pasien tidak berada di rumah sakit atau
menaikkan jumlah hari rawat
untuk
meningkatkan nilai klaim
Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7
RS
Waktu Menagihkan penggunakan ventilator 14%
Penggunaan >96 jam, padahal
Ventilator
waktu penggunaannya lebih singkat.

Phantom Visit Tagihan visit dokter yang 14%

tidak
diberikan
Phantom Procedurs Tagihan pekerjaan dokter yang tidak 14%
diberikan
Penutup
• Tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance)
merupakan kunci bagi kendali mutu dan biaya dalam
pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional di
Rumah Sakit.
• Menerapkan Standarisasi pelayanan obat, alkes, dll
• Melakukan dan meningkatkan efisiensi  Cist
Containtment
• Penguatan sistem pencatatan medikKelengkapan
Bukti penunjang diagnosis dan tindakan
• Mulai meningkatkan awareness untuk
kemungkinan
Fraud
HATUR NUHUN....................