Affordable and Accessible Care for All in Asia

Pasific

Nomor Kartu : 8887770005077275 Tanggal Kadaluarsa : 01/2023

Nomor Polis : D001 ID Kasir : rsclairemedika
Nama : Qiana C A Pakaya Nomor Klaim : R00002216447
Nomor Keanggotaan : 11158103 Tanggal Transaksi : 14/8/2022 21:11:19
Nama Perusahaan : PT. DONGGI - SENORO LNG ID Marchant : FP23275
Nama Klien : PT. DONGGI - SENORO LNG Nomor Trace : 2022714020355592
Jenis Verifikasi : Card Number

Kode Diagnosa :
J00 Acute nasopharyngitis [common cold]

DAFTAR BENEFIT

DISETUJUI YANG HARUS DIBAYAR PASIEN

NO BENEFIT BIAYA NO BENEFIT BIAYA
1 Biaya Dokter Umum IDR 50.000 1 Biaya Dokter Umum IDR 0
2 Biaya Admin (Dokter Umum) IDR 160.000 2 Biaya Admin (Dokter Umum) IDR 0
3 Obat IDR 131.000 3 Obat IDR 0
4 Diagnostic IDR 60.000 4 Diagnostic IDR 0
JUMLAH IDR 401.000 JUMLAH IDR -

CATATAN PENTING :
- EXCESS DIJAMINKAN DAHULU .
1. EKSES BAYAR DITEMPAT UNTUK BENEFIT KACAMATA.
2. UNTUK TEST COVID WAJIB KONFIRMASI KE FULLERTON HEALTH INDONESIA.
3. FOOD SUPPLEMENTS TIDAK DIJAMINKAN.
4. USG 4 DIMENSI TIDAK DIJAMINKAN.
5. VITAMIN DAN MINERAL DAPAT DIJAMINKAN.

TANDA TANGAN PESERTA/KELUARGA TANDA TANGAN PETUGAS/PROVIDER

................................. .................................

SEMOGA LEKAS SEMBUH

Cibis 9, 5th Floor T: +62 (21) 299 78 997 Fullerton Health Indonesia Group of
Jl. TB. Simatupang No. 2 Cilandak, Pasar Minggu F: +62 (21) 299 78 955 Companies
Jakarta 12560 - Indonesia

Indonesia Australia Hong Kong Malaysia Singapore China New Zealand Philipines