BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM RJTP

BULAN PELAYANAN SEPTEMBER 2021

No. BA : ……………………………

Pada hari ini ……………… Tanggal ……….……....…….. setelah pihak BPJS Kesehatan melakukan
proses verifikasi untuk tagihan klaim yang telah diberikan oleh pihak Puskesmas Paninggaran pada
bulan pelayanan September 2021.
Telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

N RJTP RITP Jumlah

Status Klaim
o Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
7,440,0
1
Ajuan 70 00 - - 70 7,440,000
7,440,0
2
Layak 70 00 - - 70 7,440,000
3
Revisi - - - - - -
4
Tidak Layak - - - - - -

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 70 dengan jumlah biaya sebesar Rp. 7440000. ( tujuh
juta empat ratus empat puluh ribu rupiah ) dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan
untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp. . ( nol rupiah ) tidak dapat
dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekap
terlampir)

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Paninggaran, 21 Oktober 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala Kantor BPJS
Kesehatan Kab. FKTP
Pekalongan

( Roza Meirina ) dr. Novita Margie Hastuty

NIP. 19861108 201502 2 002