LAPORAN REALISASI DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA YANG DISELENGGARAKAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Nama FKTP :
Kecamatan :
Kabupaten/kota : Manggarai Barat
Provinsi : NTT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN Tahun 2022 sebagai berikut

Jumlah Anggaran Realisasi s/d Triw. Realisasi Triw. Ini Jumlah Realisasi s/d
No Uraian Selisih/(Kurang) (Rp)
(Rp) Lalu (Rp) (Rp) Triw.ini (Rp)
1 2 3 4 5 6=4+5 7=3-6
4 PENDAPATAN DAERAH 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4.3 LAIN-LAIN PENDAPATAN DAERAH YANG SAH 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lain-lain Pendapatan Sesuai dengan Ketentuan
4.3.3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Peraturan Perundang-Undangan
4 . 3 . 3 . 03 Pendapatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4 . 3 . 3 . 03 . 02 Pendapatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Non BLUD 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 BELANJA DAERAH 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5.2 BELANJA LANGSUNG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.2.1 Belanja Barang dan Jasa 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5 . 2 . 1 . 01 Belanja Barang Pakai Habis 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5 . 2 . 1 . 01 . 12 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5 . 2 . 1 . 01 . 38 Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5 . 2 . 1 . 04 Belanja Jasa Kantor 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5 . 2 . 1 . 04 . 14 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen
yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas

Nama
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR :

1 Nama FKTP :
2 Kode Organisasi :
3 Nomor/tanggal DPA -SKPD :
4 Program : 1.02 . 1.02.01.04 . 16 / Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
5 Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.04 . 16 / Operasional Pelayanan Puskesmas
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran realisasi
penerimaan dan pengeluaran Dana Kapitasi JKN serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan
Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada periode Triwulan I Tahun Anggaran 2022
A Saldo Awal *) -
B Penerimaan
B.1 Penerimaan Dana JKN *) Rp -
B.2 Penerimaan Lainnya Rp -
B.3 Penerimaan Bunga Bank Rp -
B.4 Penerimaan Pajak Negara Rp - +
Jumlah Penerimaan (B.1 + B.2 + B.3) Rp -
C Pengeluaran
C.1 Pengeluaran Dana JKN
1. Belanja Barang Pakai Habis Rp -
2. Belanja Jasa Kantor Rp -
Jumlah Pengeluaran Dana JKN Rp -
C.2 Pajak & Biaya Adm. Bank Rp -
C.3 Penyetoran Pajak Negara Rp - +
Jumlah Pengeluaran (C.1 + C.2 + C.3) Rp -
D Sisa Dana JKN (A+B-C) Rp -
Terdiri atas:
1.Sisa Kas Tunai Rp -
2.Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada Fasilitas Tingkat Kesehatan Pertama untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas,

Nama
NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU KAS UMUM
TRIWULAN I

Nama FKTP :
Kecamatan :
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

NO KODE REKENING TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 01 Januari 2022 Saldo Awal 0.00 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
13 0.00
14 0.00
15 0.00
16 0.00
17 0.00
18 0.00
19 0.00
20 0.00
21 0.00
22 0.00
23 0.00
24 0.00
25 0.00
26 0.00
27 0.00
28 0.00
29 0.00
30 0.00
31 0.00
32 0.00
33 0.00
34 0.00
35 0.00
36 0.00
37 0.00
38 0.00
39 0.00
40 0.00
41 0.00
42 0.00
43 0.00
44 0.00
45 0.00
46 0.00
47 0.00
48 0.00
49 0.00
50 0.00
Jumlah 0.00 0.00 0.00

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun 2022, Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut:
Buku Kas Umum 0.00
Terdiri dari :
Kas Tunai : 0.00
Kas Bank : 0.00
Jumlah Perbedaan : 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
TRIWULAN I
Nama FKTP : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 01 Januari 2022 Saldo Awal Kas Tunai
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 0.00 0.00 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU PEMBANTU KAS BANK
TRIWULAN I
Nama FKTP : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 4 5 6 7 8
1 01 Januari 2022 Saldo Awal Kas Bank 0.00 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
Jumlah 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU PEMBANTU PAJAK
TRIWULAN I
Nama FKTP : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

NO TANGGAL NO. NTPN URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 01 Januari 2022 0.00 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
13 0.00
14 0.00
15 0.00
16 0.00
17 0.00
18 0.00
19 0.00
20 0.00
Jumlah 0.00 0.00 0.00

Keterangan :
Rekapitulasi Buku Pembantu Pajak
Uraian Saldo Awal Penerimaan Pengeluaran Saldo
PPN 0.00 0.00 0.00 0.00
PPh 21 0.00 0.00 0.00 0.00
PPh 22 0.00 0.00 0.00 0.00
PPh 23 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah 0.00 0.00 0.00 0.00
- -

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU PEMBANTU RINCIAN OBYEK PENDAPATAN HIBAH DANA JKN
TRIWULAN I
Nama FKTP : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

Kode Rekening : 4 . 3 . 3 . 03 . 02
Nama Rekening : Pendapatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Non BLUD
Anggaran : 0.00
Sisa Anggaran : 0.00

TANGGAL NO. BUKTI URAIAN Penerimaan Dana JKN Penerimaan Lainnya Bunga Rek. Dana JKN Pajak & Biaya Adm. Bank Penerimaan Netto

1 2 3 4 5 6 7 8=4+5+6-7

1. Jumlah Triwulan Ini 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2. Jumlah Sampai Triwulan Lalu 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3. Jumlah Sampai Dengan Triwulan Ini ( 1 + 2 ) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU PEMBANTU RINCIAN OBYEK BELANJA
TRIWULAN I

Nama FKTP : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

Kode Rekening : 5 . 2 . 1 . 01 . 12
Nama Rekening : Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Anggaran : 0.00
Sisa Anggaran : 0.00

TANGGAL NO. BUKTI URAIAN JUMLAH

1 2 3 4

1. Jumlah Triwulan Ini 0.00

2. Jumlah Sampai Triwulan Lalu 0.00
3. Jumlah Sampai Dengan Triwulan Ini ( 1 + 2 ) 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU PEMBANTU RINCIAN OBYEK BELANJA
TRIWULAN I

Nama FKTP : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

Kode Rekening : 5 . 2 . 1 . 01 . 38
Nama Rekening : Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan Lainnya
Anggaran : 0.00
Sisa Anggaran : 0.00

TANGGAL NO. BUKTI URAIAN JUMLAH

1 2 3 4

1. Jumlah Triwulan Ini 0.00

2. Jumlah Sampai Triwulan Lalu 0.00
3. Jumlah Sampai Dengan Triwulan Ini ( 1 + 2 ) 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BUKU PEMBANTU RINCIAN OBYEK BELANJA
TRIWULAN I

Nama FKTP : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : MANGGARAI BARAT
Provinsi : NTT

Kode Rekening : 5 . 2 . 1 . 04 . 14
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Anggaran : 0.00
Sisa Anggaran : 0.00

TANGGAL NO. BUKTI URAIAN JUMLAH

1 2 3 4

1. Jumlah Triwulan Ini 0.00

2. Jumlah Sampai Triwulan Lalu 0.00
3. Jumlah Sampai Dengan Triwulan Ini ( 1 + 2 ) 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG/ASET DARI
DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2022
KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Nama FKTP :
Kecamatan :
Kabupaten/kota : Manggarai Barat
Provinsi : NTT

Jumlah
No Tanggal Pembelian Nama Barang / Aset Satuan Harga Total
Barang
1 2 3 4 5 6=3x5
1 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
Jumlah 0.00

Catatan :
Barang-barang yang dipesan bersumber dari Dana Kapitasi JKN, dan telah diterima oleh Puskesmas tanggal 31 Maret 2022,
namun belum dilakukan pembayaran dengan mekanisme transfer ke rekening penyedia barang.

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 REKAPITULASI PERSEDIAAN BHP, ATK DAN OBAT DARI
DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2022
KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Nama FKTP :
Kecamatan :
Kabupaten/kota : Manggarai Barat
Provinsi : NTT

Nilai Akhir
No Nama Satuan Harga Satuan Stock Awal Masuk Keluar Stock Akhir
Persediaan
1 2 3 4 5 6 7 8 = 5+6-7 9=4x8
A Alat Tulis Kantor ( ATK ) 0.00 0 0 0 0 0.00
1 0 0.00
2 0 0.00
3 0 0.00
4 0 0.00
5 0 0.00
6 0 0.00
7 0 0.00
8 0 0.00
9 0 0.00
10 0 0.00
B Bahan Habis Pakai Medis 0.00 0 0 0 0 0.00
1 0 0.00
2 0 0.00
3 0 0.00
4 0 0.00
5 0 0.00
6 0 0.00
7 0 0.00
8 0 0.00
9 0 0.00
10 0 0.00
C Obat - Obatan 0.00 0 0 0 0 0.00
1 0 0.00
2 0 0.00
3 0 0.00
4 0 0.00
5 0 0.00
6 0 0.00
7 0 0.00
8 0 0.00
9 0 0.00
10 0 0.00
Total A+B+C 0.00 0 0 0 0 0.00

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 REKONSILIASI SALDO AKHIR KAS DANA JKN
0
PER 31 MARET 2022

I. Saldo Menurut BKU Rp - I. Saldo Menurut Laporan Rekening Koran (Saldo BANK) Rp -

II. Tambah : II. Tambah :

Saldo Kas Tunai Rp -

jumlah Rp - jumlah Rp -

III. Kurang : III. Kurang :

jumlah Rp - jumlah Rp -

IV. Saldo Disesuaikan (I+II-III) Rp - IV. Saldo Disesuaikan (I+II-III) Rp -

Saldo Yg Blm Disesuaikan Rp -

Keterangan :
Saldo Akhir Kas sebesar Rp - Kas Tunai sebesar Rp -
terdiri dari : terdiri dari :
Kas Tunai sebesar Rp - Pajak belum disetor :
Kas Bank sebesar Rp - + PPN Rp -
Rp - PPh 21 Rp -
PPh 22 Rp -
PPh 23 Rp -
Saldo Belanja Dana JKN Rp - +
Rp -

Mengetahui Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas, Bendahara

Nama Nama
NIP. NIP.
 BERITA ACARA REKONSILIASI
REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DANA KAPITASI JKN
PER 31 MARET TAHUN 2021

Pada Hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat
di Kantor Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Manggarai Barat,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi : Badan Keuangan dan Aset Daerah
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua Belah Pihak telah melakukan rekonsiliasi data realisasi Anggaran Pendapatan
dan Belanja Dana Kapitasi JKN Triwulan I Tahun Anggaran 2022 dengan hasil sebagai berikut:
a. Saldo Awal Triwulan I Rp0.00
b. Pendapatan Rp0.00
c. Belanja Rp0.00
d. Sisa Kas dibendahara
1. Kas Bank Rp0.00
2. Kas Tunai Rp0.00
Serta dengan dilampiri data sebagai berikut:
a. Laporan Realisasi Anggaran Triwulan I Tahun 2022
b. Foto Copy SP2B
c. Rekening Koran 31 Maret 2022
d. Rekonsiliasi Saldo Akhir Kas Dana JKN

Pihak Pertama Pihak Kedua

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui :
Kepala Seksi Pelaporan Bidang Akuntansi dan Pelaporan
Badan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Manggarai Barat,

Nama
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B) FKTP

Nomor :
Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

Agar mengesahkan dan membukukan Belanja Dana Kapitasi JKN sejumlah :

1. Saldo Awal Rp0.00

2. Pendapatan Rp0.00

3. Belanja Rp0.00

4. Saldo Akhir Rp0.00

Untuk Periode Triwulan I Tahun Anggaran 2022

Dasar Pengesahan : Nama FKTP : 0

Program : Penyediaan Layanan Kesehatan Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 . 1 . 4 . 61 . 01 Rp0.00 5 . 2 . 1 . 01 . 12 Rp0.00

5 . 2 . 1 . 01 . 38 Rp0.00

5 . 2 . 1 . 04 . 14 Rp0.00

Jumlah Pendapatan Rp0.00 Jumlah Belanja Rp0.00

Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Manggarai Barat

Paulus Mami,SKM
Pangkat / gol
NIP.19650414 1987011002
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

SURAT PENGESAHAN BELANJA (SPB) FKTP

Nomor SP2B FKTP : Nama BUD / Kuasa BUD : Rikardus H. Kumat, SE

Tanggal : 31 Maret 2022 Nomor :

Nama SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 31 Maret 2022

Nama FKTP :0 Tahun Anggaran : 2022

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah :

Saldo Awal : Rp -

Pendapatan : Rp -

Belanja : Rp -

Saldo Akhir : Rp -

Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kuasa BUD

Rikardus H. Kumat, SE
NIP. 19810729 200904 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DANA KAPITASI

Nama BUD / Kuasa BUD : Rikardus H. Kumat, SE

Tanggal :
Nomor :
Tahun Anggaran : 2022

Uraian : Pendapatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Non BLUD

Kode Rekening : 4 . 3 . 3 . 03 . 02

Telah disahkan Pendapatan Dana Kapitasi JKN sejumlah: Rp -

( terbilang…)

Kepada : (nama FKTP)

Atas periode :

Periode ini : Rp -
Periode Lalu : Rp -
s.d Periode ini : Rp -

Labuan Bajo, 31 Maret 2022

Kuasa BUD

Rikardus H. Kumat, SE
NIP. 19810729 200904 1 006