LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DANA BOK PUSKESMAS SETIAP BUL

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan Dana BOK puskesmas untuk bulan Februari Tahun 2023 sebagai berikut

Realisasi s/d Bulan

No. Uraian Jumlah Anggaran Realisasi Bulan Ini
Sebelumnya
1 Salur Tahap 1 1,297,097,618.00 - 389,129,400.00

Lambunu, 28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Lambunu 2

Nama
NIP. XXXXXX
USKESMAS SETIAP BULAN

uari Tahun 2023 sebagai berikut :

Jumlah Realisasi S/d

Selisih / Kurang
Bulan Ini
389,129,400.00 907,968,218.00

bunu, 28 Februari 2023

a Puskesmas Lambunu 2

Nama
NIP. XXXXXX
 LAPORAN REALISASI BELANJA DANA BOK PUSKESMAS SETI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOK puskesmas untuk bulan April Tahun 2023 sebagai berikut :

Realisasi s/d Bulan

No. Uraian Jumlah Anggaran
Sebelumnya
Pengeluaran:
Program Upaya Kesehatan Masyarakat 81,600,000.00 -
Penyedian layanan kesehatan untk UKMdan UKP
81,600,000.00 -
rujukan
Pengelolaan Pelayanan kesehatan ibu Hamil 20,850,000.00 -
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 20,850,000.00 -
Pelayanan kesehtan penyakit menular dan tidak
56,550,000.00 -
menular
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 56,550,000.00 -
Pengelolaan Pelayanan kesehatan ODGJ berat 4,200,000.00 -
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 4,200,000.00 -

Jumlah 81,600,000.00 -

Laporanrealisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perudang-und
dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Parigi,……
Kepala Pus
USKESMAS SETIAP BULAN

23 sebagai berikut :

Jumlah Realisasi S/d

Realisasi Bulan Ini Selisih / Kurang
Bulan Ini

22,000,000.00 22,000,000.00 59,600,000.00

22,000,000.00 22,000,000.00 59,600,000.00
10,000,000.00 10,000,000.00 10,850,000.00
10,000,000.00 10,000,000.00 10,850,000.00
10,000,000.00 10,000,000.00 46,550,000.00
10,000,000.00 10,000,000.00 46,550,000.00
2,000,000.00 2,000,000.00 2,200,000.00
2,000,000.00 2,000,000.00 2,200,000.00

22,000,000.00 22,000,000.00 59,600,000.00

eraturan perudang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan

Parigi,……………………………..2023
Kepala Puskesmas ………………………..

Nama
NIP. XXXXXX
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor :…………………………………………………………………

1 Nama Puskesmas : …………………………………...…

2 Kode Puskesmas : …………………………………...…
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : …………………………………...…
4 Kegiatan Dana BOK Puskesmas : …………………………………...…

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOK puskesmas serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOK
puskesmas Bulan ........... Tahun Anggaran ...........dengan rincian sebagai berikut :

A Saldo Awal Dana BOK Puskesmas Rp -

B Penerimaan Dana BOK Puskesmas Rp 389,129,400.00
1. Tahap I 389,129,400.00
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp -
Jumlah penerimaan Rp 389,129,400

C Pengeluaran Dana BOK Puskesmas

Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp -

D Sisa Dana BOK Puskesmas (B-C)

Rp 389,129,400
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp -
2. Sisa di Bank Rp 389,129,400

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada Puskesmas …………. Untuk
kelengkapanadministrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Parigi,……………………………..2023
Kepala Puskesmas ………………………..

Nama
NIP. XXXXXX