BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

November Tahun 2023

Pada hari ini Jumat Tanggal 22 Bulan Desember Tahun 2023 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK PALEMBANG melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim
yang diberikan oleh pihak Puskesmas Bandar Agung pada bulan pelayanan November Tahun
2023, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Layak Tidak Layak Pending

No Status Verifikasi
Kasus Biaya (Rp) Kasus Biaya (Rp) Kasus Biaya (Rp)
1 Rawat Inap 23 10.500.000 2 600.000
2 Persalinan 11 10.600.000
3 ANC 2 160.000
36 21.260.000 2 600.000

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 36 kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp. 21.260.000 (Terbilang: Dua puluh satu juta dua ratus enam puluh ribu rupiah)
akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK
LAYAK sebanyak 2 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 600.000 (Terbilang : Enam ratus
ribu rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar
Rp 0 (Terbilang: Nol rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sekayu, 22 Desember 2023

Penerima Klaim, Pengaju Klaim,
Cabang PALEMBANG, Puskesmas Bandar Agung

Marisa Apriyanti …………………………….

04631