BERITA ACARA HASIL VERIVIKASI KLAIM

Pada hari ini ……………………….. Tanggal ………………… Bulan ……………………….. Tahun …………..
setelah pihak BPJS Kesehatan Cababng Tasikmalaya melakukan proses verifikasi untuk klaim yang
diberikan oleh pihak Klinik Syifa Medika pada bulan pelayanan Februari tahun 2024 telah diperoleh
hasil verifikasi sebagai berikut :

No Status Verifikasi RJTP RITP Jumlah

Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1. Setuju 3 2.400.000 3 2.400.000
2. Tidak Setuju

Dan untuk selanjutnya kasus tagihan setuju sebanyak 3 kasus dengan jumlah kasus biaya
sebesar 2.400,000 (dua juta empat ratus ribu rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Sedangkan untuk klaim yang tidak setuju sebanyak ……….. kasus tidak dapat dibayarkan
karena tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian berikta acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih.

Pihak Pertama Tasikmalaya Bulan Tahun

Kabid PMP Cabang Pihak Kedua
Tasikmalaya Tanggung Jawab FKTP

( Dini Muliasari ) (dr. Heny Anggaria)