PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PADASUKA MANDIRI 1
Alamat : Komplek pemda Padasuka Rt 05 /21  (022) - 20679592
E-mail : pdmsatu@gmail.com, Kelurahan Padasuka Kecamatan Cimahi Tengah 40526
Akreditasi A Nomor : 782/BAN-S/M/SK/2019, Tanggal 17 September 2019
NSS . 101026702245 NPSN. 20228005

BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG

NOMOR : 001/BAPB/SDN.UTM6/2023

Pada hari ini …………………… tanggal ………………..bulan. …………….. Tahun

……………………. Bertempat di ……………… yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………
NIP : …………………………
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang
Unit Kerja : …………………………
Disebut sebagai Pihak Pertama (Pemberi Pinjam Barang).

Nama :…………………………
NIP :…………………………
Jabatan : …………………………
Unit Kerja : …………………………
Disebut sebagai Pihak Kedua (Peminjam Barang).
Dengan ini Pihak Pertama meminjamkan Barang Milik Daerah Pemerintah Kota
Cimahi pengguna SDN Padasuka Mandiri 1 kepada Pihak Kedua, dan selanjutnya Pihak
Kedua menyatakan telah menerima Barang Milik Daerah Pemerintah Kota Cimahi
Pengguna SDN Padasuka Mandiri 1 dalam keadaan baik dan lengkap dengan spesifikasi
sbb:
1. Nama Barang : …………………………
2. Merk Barang : …………………………
3. Warna Barang : …………………………
4. No Seri Barang : …………………………
5. Jumlah Barang : ………………………… unit/buah
6. Lamanya Meminjam : ………………………… Hari/Bulan/Tahun
Sejak penandatanganan Berita Acara Peminjaman Barang ini maka Barang Milik
Daerah Pemerintah Kota Cimahi pengguna SDN Padasuka Mandiri 1 tersebut:
1. Menjadi tanggung jawab Pihak Kedua (Peminjam Barang) untuk memelihara dan
merawat dengan baik.
2. Jika terdapat kerusakan barang ketika berstatus dipinjamkan, maka segala
bentuk biaya perbaikan di tanggung Pihak Kedua (Peminjam Barang).
 3. Kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian Pihak Kedua (Peminjam Barang) menjadi
tanggung jawab Pihak Kedua (Peminjam Barang).
4. Tidak mengalihkan peminjaman Barang Milik Daerah dari Pihak Kedua (Peminjam
Barang) sebagai peminjam kepada pihak lain
Demikian Berita Acara Peminjaman Barang ini dibuat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Pemberi Pinjam Barang) (Peminjam Barang)

Hanny Nopianti A, S.Pd. ……………………………

NIP. 19851126 201902 2 001 NIP. ………………………
Mengetahui
Kepala Sekolah

Nining Rakhmawati, S.Pd. MM

NIP. 19630502 198204 2 001

Keterangan
1. Jika barang yang dipinjamnya lebih dari 1 barang, maka dibuatkan lampiran dengan
membuat format sbb:
2. Barang yang dipinjamkan maksimal 1 tahun.
 Spesifikasi
No. Nama Barang Jumlah Satuan Ket
Merk Warna No. Seri