PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

SEKOLAH DASAR NEGERI 002

Alamat : Jl. Andhika Kel. Lempake Telp. 0541-281103, email : sdn00789@gmail.com
KECAMATAN SAMARINDA UTARA-75118

NSS : 101166006002 NIS : 100020 NPSN : 30401351

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : ....../SPB.BOS/SDN.002-S.Ut/Tahap II/2023

Penyedia Barang/Jasa : ...........................................

Nama Kegiatan : ...........................................
Pada Bagian/Bidang : SDN 002 Samarinda Utara
Tanggal Pemesanan : ...........................................

Mohon disediakan pesanan barang berupa :

No Uraian Banyaknya Harga Satuan Jumlah

1
2
3
4
5

Total

Pesanan tersebut harus kami terima pada tanggal ........................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

( ) Pejabat Pembuat Komitmen

IBRAHIM, S.Pd
NIP. 19630908 198703 1 017
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
SEKOLAH DASAR NEGERI 002
Alamat : Jl. Andhika Kel. Lempake Telp. 0541-281103, email : sdn00789@gmail.com
KECAMATAN SAMARINDA UTARA-75118

NSS : 101166006002 NIS : 100020 NPSN : 30401351

BERITA ACARA
PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : ....../BA.BOS/SDN.002-S.Ut/ Tahap II/2023

Pada hari ini .............. tanggal ......................................... bulan ………................ tahun Dua Ribu Dua Puluh

Tiga kami panitia atau pejabat penerima hasil pekerjaan telah melakukan pemeriksaan dan penerimaan terhadap

barang/jasa berupa ........................................................................... berdasarkan :

SPB/SPK/Kontak Nomor : ......./SPB.BOS/SDN.002-S.Ut/Tahap II/2023

Tanggal : ...........................

Barang atau jasa sebagaimana dimaksud diatas telah disesuaikan dengan SPB/SPK/Kontak secara kuantitas

maupun spesifikasi yang dimaksud dan dinyatakan BAIK/TIDAK BAIK (Coret yang tidak perlu) dengan

perincian barang atau jasa terlampir.

Pada hari ini, penyedia barang/jasa (……………………..) sekaligus menyerahkan barang/jasa terlampir.

Pejabat ( )

IBRAHIM, S.Pd
NIP. 19630908 198703 1 017

Bendahara Barang,

YOSEP HARIANTO, S.Pd

NIP. 19710927 199606 1 001