PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 002 SAMBUTAN
Jl. Sungai Kapih Rt. 06 Rw. 02 Kec. Sambutan Kode Pos. 75011 Telp. 085248728782
Sdn002sambutan@gmail.com
NSS : 101.16.60.08.002 NPSN : 30400936 NIS : 100020

Samarinda, 21 Agustus 2018

Kepada :
Nomor : 421.2/95/100.01.602/08/2018 Yth. Kepala BPKAD Kota Samarinda
Lamp. : 1 (Satu) berkas Cq. Kepala Bidang Aset Daerah
Perihal : Permohonan Penghapusan Aset/Barang di –
Milik Daerah di SD Negeri 002 Sambutan Samarinda

Sehubungan dengan hasil inventarisasi aset daerah yang dilakukan oleh pihak
Sekolah, maka bersama ini kami lampirkan daftar aset/barang SD Negeri 002 Sambutan
yang kondisinya sudah rusak berat dan tidak dapat di pergunakan. Kondisi aset/barang
rusak berat dikarenakan :
1. Aset/Barang tidak dapat diperbaiki dan tidak dapat berfungsi sebagaimana
semestinya;
2. Usia Aset/barang melebihi masa manfaat 1 tahun;
3. Aktifitas aset/barang yang digunakan secara kontinyu, terutama pada barang
elektronik;
4. Aset/barang terkena dampak musibah banjir, ini dibuktikan dengan diterbitkannya
surat keterangan dari Kelurahan setempat (surat terlampir).
5. Aset/barang terkena musibah kebakaran, ini dibuktikan dengan surat keterangan dari
kantor kepolisian setempat (surat terlampir).
dalam menindaklanjuti hasil inventaris tersebut, maka kami memohon untuk aset/ barang
yang kondisinya Rusak Berat untuk dapat di terbitkan Surat Keputusan Penghapusan
aset/barang milik daerah agar nantinya dapat dihapus dari daftar inventaris aset SD
Negeri 002 Sambutan (melalui Aplikasi SIMDA BMD).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik ke arah ini
kami ucapkan terima kasih

Kepala Sekolah
SD Negeri 002 Sambutan,

Daftar lampiran :
1. Daftar Aset/Barang Rusak Berat;
2. Foto Aset/Barang Rusak Berat;
3. Surat Keterangan terkena dampak musibah banjir dari
Kelurahan setempat atau dari BPBD Kota Samarinda;
TUMINI,S.Pd
4. Surat Keterangan Terkena Musibah Kebakaran dari
Kepolisian setempat atau dari Dinas Pemadam NIP. 19640705 198611 2001
Kebakaran Kota Samarinda;
5. Surat Keterangan Kehilangan dari Kantor Kepolisian
setempat;
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 002 SAMBUTAN
Jl. Sungai Kapih Rt. 06 Rw. 02 Kec. Sambutan Kode Pos. 75011 Telp. 085248728782
Sdn002sambutan@gmail.com
NSS : 101.16.60.08.002 NPSN : 30400936 NIS : 100020

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.1/96/100.01.602/08/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TUMINI,S.Pd
NIP : 19640705 198611 2001
Pangkat/Gol : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 002 Sambutan

Barang yang terlampir Di form KKI.06 tidak dapat di temukan dan telah di lakukan pemusnahan barang.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda,21 Agustus 2018

Kepala Sekolah,

TUMINI,S.Pd
NIP. 19640705 198611 2001