PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SEKOLAH DASAR NEGERI CICALUNG
KECAMATAN JAWILAN
Jl. Perum Taman Sejahtera No 2 Ds Jawilan Kec Jawilan Kab. Serang-Banten 42177
Email : cicalungsdnegeri@gmail.com / Website : http://sdncicalung.mysch.id

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

NOMOR: 442.2/025/SD-014/I/2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : RATNA KOMALA, S.Pd

Jabatan : Kepala UPT SDN Cicalung
Tempat Tugas : UPT SDN Cicalung
Alamat : Kp. Sabrang, Ds. Jawilan, Kec. Jawilan

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 20 Januari 2020 di SDN Cicalung telah terjadi
Perubahan Kop/Kepala Surat dan Setempel (Bentuk perubahan terlampir).

Terkait dengan perubahan tersebut, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen dari
Perubahan Kop/Kepala Surat dan Setempel yang lama ke Perubahan Kop/Kepala Surat dan Setempel yang
baru. Adapun rekening tersebut Atas Nama UPT SDN Cicalung No Rekening 0084089974001.

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dari segala dan
dibebaskan PT. BANK BJB dari tuntutan.

Jawilan, 21 Januari 2020

Ketua UPT SDN Cicalung

RATNA KOMALA, S.Pd

NIP. 196007141982011005
Lampirar. 1
Nomor : 442.2/025/SD-014/I/2020

PERUBAHAN KOP/KEPALA SURAT DAN SETEMPEL UPT SDN CICALUNG

1. KOP/KEPALA SURAT LAMA :

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CICALUNG
KECAMATAN JAWILAN
Jl. Perum Taman Sejahtera No 2 Ds Jawilan Kec Jawilan Kab. Serang-Banten 42177
Email : cicalungsdnegeri@gmail.com / Website : http://sdncicalung.mysch.id

KOP/KEPALA SURAT BARU :

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI CICALUNG
KECAMATAN JAWILAN
Jl. Perum Taman Sejahtera No 2 Ds Jawilan Kec Jawilan Kab. Serang-Banten 42177
Email : cicalungsdnegeri@gmail.com / Website : http://sdncicalung.mysch.id

2. STEMPEL LAMA :

STEMPEL BARU :