BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Pada hari ini tanggal 21 bulan Mei tahun 2021 setelah pihak BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Sleman melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak dr. Sarjoko pada
bulan pelayanan April 2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut :

No Status RJTP Klaim RITP Klaim Jumlah

Verifikasi Kasu Biaya Jejaring Kasu Biaya Jejaring Kasus Biaya
s s
1 Layak 4 150.000 Sukismawati 3 2.100.000 Sukismawati 7 2.250.000

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 7 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp
2.250.000,- (Terbilang: Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sleman, 21 Mei 2021

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka Bidang PMP Cabang Sleman

Tofik (…………………………………………)