BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
Jln. Pangeran Hidayat Km. 6,5 Nomor 65 Kel. Sukakarya Kec. Kotabaru Jambi 36127

Sarolangun, 14 Februari 2022

Nomor : 10/LKPD.SR.21/XVIII.JMB/2/2022
Perihal : Permintaan Data/Dokumen pada RSUD dan FKTP
Lampiran : 2 (dua) berkas

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan TA

2021 pada Pemerintah Kabupaten Sarolangun sesuai Surat Tugas Nomor
11/ST/XVIII.JMB/1/2022 tanggal 2 Februari 2022, kami mohon untuk dapat disampaikan
dokumen-dokumen sesuai yang termuat dalam lampiran surat ini dari RSUD dan semua
FKTP yang ada di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun.
Kami harap dokumen-dokumen tersebut sudah disampaikan paling lambat pada
hari Selasa tanggal 16 Februari 2022 di Ruang Kerja BPK Kantor Bupati Sarolangun atau
email ke fitria.nurandita@bpk.go.id
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Muhammad Herdyan Sukmana

Isman NIP 198607072010051001
 Lampiran 1 Surat Nomor 10/LKPD.SR.21/XVIII.JMB/2/2022

Daftar Permintaan Dokumen

No. Nama Dokumen

1. Rekapitulasi kertas kerja penyusunan kas bendahara RSUD dan FKTP (excel
dan pdf) TA 2021
2. Buku Kas Umum bendahara penerimaan dan pengeluaran FKTP (excel dan
pdf) TA 2021
3. Rekening Koran FKTP bulan Januari 2021 s.d. Desember 2021 dan 14 Februari
2022 (pdf)
4. Nota BPJS terkait Dana Kapitasi RSUD dan FKTP (pdf)
5. Laporan Realisasi Belanja RSUD dan FKTP (excel dan pdf) TA 2021
6. SP3B/SP2B selama TA 2021 RSUD dan FKTP (Hard copy dan pdf)
7. Kebijakan Akuntansi Pemda terkait Kas di Bendahara BLUD dan FKTP (pdf)
8. Rekapitulasi Laporan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN (excel dan pdf) TA
2021 RSUD dan FKTP
9. SK Penetapan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi TA 2021 RSUD dan FKTP
(pdf)
10. Form klaim BPJS untuk RSUD dan FKTP (excel dan pdf)
 Lampiran 2 Surat Nomor /LKPD.SR.21/XVIII.JMB/2/2022
REKAPITULASI PEMBAYARAN KLAIM BPJS DANA KESEHATAN NON KAPITASI
KABUPATEN SAROLANGUN

Klaim Yang Diajukan Dinas Kesehatan Hasil Verifikasi BPJS Kesehatan Pembayaran oleh BPJS Kesehatan
No. Bulan Pelayanan
Tanggal Jumlah Kasus Nilai Klaim Tanggal Jumlah Kasus Nilai Klaim Tanggal Jumlah Dibayarkan Biaya Transfer
I Klaim Pelayanan 2020 yang dibayarkan di tahun 2021
1
2
3
…..
dst
Jumlah I

II Klaim Pelayanan 2021 yang dibayarkan di tahun 2021

1
2
3
…..
dst
Jumlah II

III Klaim Pelayanan 2021 yang dibayarkan di tahun 2022

1
2
3
…..
dst
Jumlah III

………………………….., Februari 2022

(Jabatan)

(TTD & Stempel)

(Nama)