CONTOH :

KOP SURAT FKTP

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10/01/2023)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Kapten CKM Ns.Irwandi S.kep,M.Kes
Nama FKTP : Rumkitban 02.09.04 Kerinci
Jabatan : Pimpinan FKTP Rumkitban 02.09.04 Kerinci
Selanjutnya di sebut Pihak Pertama

II. Nama : Sri Rezeki

Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Kantor BPJS Kesehatan Kota Sungai Penuh
Selanjutnya di sebut Pihak Kedua
Dengan ini Pihak Pertama menyerahkan Klaim Pelayanan Kesehatan, dengan Rincian sebagai Berikut :
a. Klaim Bulan Pembebanan : Januari 2023
b. Jumlah kasus : 4 Kasus

NO Bulan Jenis Nomor FPK Jumlah Biaya (Rp)

Pelayanan pelayanan Kasus
1 Desember 2022 RITL P22120000323663 1 Rp.5.650.000
2 Desember 2022 RJTL P22120000323664 2 Rp. 250.000

3 Rp.5.900.000

Penyerahan Klaim pada saat diatas dalam Kondisi lengkap / tidak lengkap (*) Untuk klaim yang telah
lengkap, menunjukkan tidak ada klaim susulan kecuali yang terkendala dengan aplikasi dan FKTP
bersedia menerima penyelisihan jika di temukan ketidaksesuaian yang mengacu kepada ketentuan
yang berlaku.
Demikian berita acara Klaim pelayanan kesehatan FKTP Rumkitban 02.09.04 Kerinci ini
dibuat dan di tanda tangani Bersama untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pimpinan FKTP Rumkitban 02.09.04 Kerinci Verifikator Penjaminan Manfaat

Kapten CKM Ns.Irwandi S.kep,M.Kes Sri Rezeki