Nomor : 01 Cirebon, 30 April 2023

Lampiran : -
Hal : Pengantar Klaim Non Kapitasi

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cirebon

di
Cirebon

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) FKTP drg. Linda Indra Puspitasari, MM dengan rincian sebagai
berikut :

1. Jumlah kasus dan biaya yang diajukan yaitu :

No Bulan Pelayanan Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

1. April 2023 RJTP 4 1.750.000
RITP
Total 1.750.000

2. Berikut kelengkapan klaim yang kami ajukan :

1) Berita Acara Penyerahan Klaim
2) Formulir pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP
3) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10.000 yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP/ pejabat lain
4) Umpan Balik Hasil Verifikasi yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP
5) Kuitansi Total asli bermaterai cukup sesuai hasil verifikasi
6) Berkas pendukung klaim sesuai ceklis persyaratan klaim non kapitasi

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui

drg. Linda Indra Puspitasari, MM