SURAT PENGANTAR MEDICAL CLAIM

No. (MCL-20191101-00751554-0068)

A.    DATA PERSONAL

1.  Nama Pekerja  :  Dodi Tri Hartadi 

2.  No. Pekerja  :  751554 
3.  Nama Pasien  :  Banovia 
4.  Status  :  (☐ P / ☑ I / ☐ S / ☐ A) 
 
B.    RINCIAN KASUS

1.  Claim Type  :  Rawat Inap 

2.  Bill Date  :  16 Sep 2019 
3.  Bill Number  :  01/16/IX 
4.  Request Date  :  01 Nov 2019 
5.  Claim Amount  :  Rp 2.700.000  
Terbilang  :  Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah Rupiah 

C.      KELENGKAPAN BERKAS  [Berkas/dokumen yang harus di lampirkan]
 

No. Check Berkas

1. [check1] Resume Medis dari dokter yang merawat

2. [check2] Kuitansi asli dilengkapi dengan materai

3. [check3] Copy resep obat

4. [check4] [typeResep]

5. [check5] Medical Form

6. [check6] Surat Rujukan

7. [check7] Surat Jaminan

8. [check8] Billing

Dengan ini saya menyatakan akan bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan 
soft copy kuitansi medis dan dokumen terkait lainnya untuk mendukung proses klaim 
☑ kesehatan yang disediakan oleh Pertamina. 
Apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, 
maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku.