Askep Nanda Noc Nic

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.
02
FKTP RUMAH SAKIT PEMBANTU 02.09.04 KERINCI
Jl. Jend. Ahmad Yani Kota Sungai Penuh Telf. (0748) 22015 Fax. (0748) 21147
Email : Rumkitbankerinci@yahoo.com
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang Rawat :

Umur : No RM :
Diagnosa : Tanggal :
TANDA
DIAGNOSA NOC NIC EVALUASI
TANGAN
Kekurangan Volume Cairan b.d Keseimbangan elektrolit dan asam 1. Manajemen elektrolit
 Kehilangan volume cairan aktif basa Aktivitas :
 Kegagalan dalam mekanisme  Natrium darah normal  Monitor manifestasi imbalance cairan
pengaturan  Ph normal  Pertahankan kepatenan akses iv
 Kadar urea dalam darah kembali  Berikan cairan sesuai kebutuhan
Data : normal  Catat intake dan output secara akurat
 Perubahan status mental  Ph urin kembali normal  Berikan cairan intravena yang berisi
 Kelemahan  Muntah berkurang elektrolit dengan aliran yang konstan
 Penurunan turgor kulit  Kelelahan berkurang
 Penurunan turgor lidah  Albumin darah kembali normal 2. Manajemen cairan
 Kulit / membran mukosa kering  Glukosa darah kembali normal Aktivitas :
 Frekuensi nadi meningkat  Pertahankan intake yang akurat
 Penurunan tekanan darah Hidrasi  Monitor status hidrasi (seperti :
 Penurunan volume nadi  Kelembaban membran mukosa kelembapan mukosa membrane,
 Penurunan tekanan nadi  Haus yang abormal (-) nadi)
 Penurunan pengisian vena  Mata yang cekung (-)  Monitor ttv
 Penurunan haluaran urine  Demam (-)  Kaji ketersediaan produk darah untuk
 Konsentrasi urine meningkat  Pengeluaran urin : dbn transfusi
 Suhu tubuh meningkat  Tekanan darah : dbn  Persiapkan untuk administrasi produk
 Hematokrit meningkat  Hematokrit : dbn darah
 Penurunan berat badan tiba-  Berikan terapi iv
tiba  Berikan cairan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Kelebihan Volume Cairan b.d Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan Aktivitas :
 Gangguan mekanisme  Tekanan darah : dbh  Hitung haluran
pengaturan  Palpasi nadi perifer  Pertahankan intake yang akurat
 Asupan cairan yang berlebihan  Kesimbangan intake & output  Pasang kateter urin
 Asupan natrium yang berlebihan (24jam)  Monitor ttv
 Asites (-)  Monitor adanya indikasi
Data :  Distensi vena leher (-) retensi/overload cairan (seperti :
 Edema perifer (-) edem, asites, distensi vena leher)
 Bunyi napas tambahan
 Monitor status nutrisi
 Ansietas.
Keseimbangan elektrolit dan asam  Kaji lokasi dan luas edem
 Perubahan elektrolit.
basa  Berikan diuretic
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan status mental
 Denyut jantung : dbh 2. Pemantauan cairan Aktivitas :
 Perubahan pola respirasi
 Irama jantung : dbh
 Edema  Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe
 Pernapasan : dbh
 Distensi vena jugularis. intake cairan dan pola eliminasi
 Irama napas : dbh
 Oliguria  Monitor distensi vena leher , edem
 Albumin serum : dbn
 Efusi pleura perifer dan pengingkatan bb
 Kreatinin serum : dbn
 Gelisah  Monitor tanda dan gejala asites
 Status kesadaran
 Pertambahan berat badan dalam  Pertahankan keakuratan catatan
 Orientasi kognitif
periode singkat intake dan output
 Kekuatan otot
 Peningkatan tekanan vena  Batasi intake cairan
sentral
 Asupan melebihi haluaran
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Status nutrisi 1. Manajemen nutrisi
Dari Kebutuhan Tubuh b.d Aktivitas :
 Asupan zat gizi
 Tentukan jumlah kalori dan jenis zat
 Asupan makanan dan cairan
 Tidak mampu dalam memasukkan, makanan yang diperlukan untuk
 Energi
mencerna, mengabsorbsi makanan memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika
 Indeks masa tubuh
karena factor biologis, psikologi atau berkolaborasi dengan ahli gizi
 Berat badan
ekonomi  Tentukan kebutuhan makanan
saluran nasogastric jika diperlukan
Status nutrisi: intake nutrien
Data :  Bantu pasien membentuk posisi
 Intake kalori duduk yang benar sebelum makan
 Nyeri abdomen dengan atau tanpa
 Intake ptotein  Lakukan perawatan mulut sebelum
penyakit
 Intake lemak makan, jika diperlukan
 Keengganan untuk makan
 Intake karbohidrat  Ajarkan pasien dan kelurga tentang
 Berat badan 20 % atau lebih dibawah
 Intake vitamin memilih makanan
ideal
 Intake mineral 2. Monitor nutrisi
 Kelemahan/kerapuhan pembuluh
 Intake zat besi Aktivitas :
kapiler
 Intake kalsium  Timbang berat badan klien
 Diare dan / atau steatore
 Monitor kehilangan dan pertambahan
 Bising usus hiperaktif
berat badan
 Melaporkan kurangnya makanan
 Monitor turgor kulit
 Konjungtiva dan membrane mukosa
 Monitor adanya mual dan muntah
pucat
 Monitor nilai albumin, total protein,
 Tidak mampu mengunyah makanan
hemoglobin dan hematokrit.
 Tonus otot buruk
 Monitor intake kalori dan nutrisi
 Lemah otot untuk menelan dan
 Catat adanya luka, edema, dan
mengunyah
hiperemik serta hipertropik papile
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
pada lidah dan mukosa mulut
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Diare b.d Hidrasi 1. Manajemen Diare
Aktivitas :
 Psikologis  Kelembaban membran
 Situasi mukosa
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
 Fisiologis  Haus yang abormal (-)
warna, volume, frekuensi, dan konsistemsi
 Perubahan suara napas
BAB
Data : (-)
 Evaluasi catatan makanan
 Mata yang cekung (-)
 Nyeri abdomen  Anjurkan makan dengan porsi kecil (lalu
 Demam (-)
 Kram tingkatkan porsi)
 Pengeluaran urin : DBN
 Bising usus hiperaktif  Anjurkan pasien untuk menghindari makanan
 Tekanan darah : DBN
 Urgensi yang bergas dan pedas
 Sedikitnya sehari mengalami  Monitor tanda dan gejala dari diare
tiga kali defekasi dalam  Identifikasi faktor (seperti pengobatan, bed
bentuk cair rest, dan makanan) makanan mungkin yang
menyebabkan diare
 Observasi turgor kulit
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Resiko Ketidakstabilan Kadar Kontrol Gula Darah 1. Manajemen Hiperglikemi
Glukosa Darah b.d  Penerimaan : kondisi Aktivitas :
 Kurangnya pengetahuan tentang kesehatan  Pantau kadar glukosa darah
manajemen diabetes  Kepatuhan Perilaku : diet  Pantau tanda-tanda dan gejala
 Tingkat perkembangan sehat hiperglikemia: poliuria, polidipsia,
 Asupan makanan  Dapat mengontrol kadar polifagia, lemah, kelesuan, malaise,
 Kehamilan glukosa darah mengaburkan visi, atau sakit kepala
 Dapat mengontrol stres  Pantau keton urin
Data :  Dapat memanajemen dan  Berikan insulin, seperti yang ditentukan
 Penurunan berat badan mencegah penyakit semakin  Dorong asupan cairan oral
 Poliuria (sering BAK) parah  Memberikan cairan IV sesuai
 Polifagia (sering merasa lapar)  Tingkat pemahaman untuk kebutuhan
 Polydipsia (sering merasa haus) dan pencegahan komplikasi  Konsultasikan dengan dokter jika tanda
 GDS > 200 mg/dl  Dapat meningkatkan istirahat dan gejala hiperglikemia menetap atau
 Badan lemas  Mengkontrol perilaku Berat memburuk
 Nafas bau keton badan Pemahaman  Identifikasi kemungkinan penyebab
manajemen Diabetes hiperglikemia
 Status nutrisi adekuat  Batasi latihan ketika kadar glukosa
 Olahraga teratur darah adalah > 250 mg/dl, terutama
jika keton urin yang hadir
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Gangguan eliminasi urin b.d Eliminasi urine 1. Manajemen eliminasi urine
 Obtruksi anatomis  Kejernihan urin  Pantau eliminasi urine, meliputi frekuensi,
 Multipel causality  Keseimbangan intake dan konsistensi, bau, volume, dan warna
 Gangguan sensori motoris output dalam 24 jam  Kumpulkan specimen urine porsi tengah
 Infeksi traktus urinarius  Tahu akan keluarnya urin untuk urinalisis, jika perlu
 Kandung kemih kosong  Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala
Data : secara penuh infeksi saluran kemih
 Tidak ada residu urine > 100-  Instruksikan pasien dan keluarga untuk
 Disuria (nyeri saat bak)
200 cc mencatat haluaran urine, bila diperlukan
 Retensi
 Intake cairan dalam rentang  Instruksikan pasien untuk berespons segera
 Inkontinensia
normal terhadap kebutuhan eliminasi
 Nokturia (sering bak
 Bebas dari isk  Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan
dimalam hari)
 Tidak ada spasme bladder pada saat makan, diantara waktu makan,
 Urgensi
dan diawal petang
 Hesitancy (keragu-raguan)
2. Manajemen cairan
 Hitung haluran
 Pertahankan intake yang akurat
 Pasang kateter urin
 Monitor hasil lab. Terkait retensi cairan
(peningkatan bun, ht ↓)
 Monitor TTV
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Intoleransi Aktivitas b.d Toleransi aktivitas 1. Terapi Aktivitas
Aktivitas :
 Kelemahan secara umum  Berpartisipasi dalam aktivitas
 Ketidakseimbangan oksigen fisik tanpa disertai peningkatan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
 Imobilisasi tekanan darah, nadi dan RR
aktivitas yang mampu dilakukan
 Mampu melakukan aktivitas
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
Data : sehari-hari (ADLs) secara
mendapatkan sumber yang diperlukan
mandiri
 Tekanan darah menjadi abnormal untuk aktivitas yang diinginkan
 Tanda-tanda vital normal
setelah aktivitas  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
 Mampu berpindah: dengan atau
 Denyut jantung menjadi abnormal aktivitas seperti kursi roda, krek
tanpa bantuan alat
setelah aktivitas  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
 Status kardiopulmunari adekuat
 Perubahan EKG (aritmia) yang disukai
 Sirkulasi status baik
 Perubahan EKG  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
 Status respirasi : pertukaran
menggambarkan iskemia diwaktu luang
gas dan ventilasi adekuat
 Dispnea  Bantu pasien/keluarga untuk
 Ketahanan
 Fatigue mengidentifikasi kekurangan dalam
 Konservasi energi
 Ketidaknyamanan beraktivitas
 Perawatan diri: aktivitas sehari-
 Kelemahan  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
hari
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Penurunan Curah Jantung b.d Keefektifan Pompa Jantung 1. Perawatan Jantung
 Perubahan kecepatan jantung  Tanda Vital dalam rentang  Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
 Perubahan irama normal (Tekanan darah, Nadi, lokasi, durasi)
 Perubahan volume gerak respirasi)  Catat adanya disritmia jantung
 Perubahan afterload  Dapat mentoleransi aktivitas,  Monitor balance cairan
 Perubahan kontraktilitas tidak ada kelelahan  Monitor respon pasien terhadap efek
 Perubahan preload  Tidak ada edema paru, perifer, pengobatan antiaritmia
dan tidak ada asites  Atur periode latihan dan istirahat untuk
Data :  Tidak ada penurunan menghindari kelelahan
kesadaran  Monitor toleransi aktivitas pasien
 Aritmia, takikardia, bradikardia
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
 Palpitasi, oedem
tekipneu dan ortopneu
 Kelelahan
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Peningkatan/penurunan JVP
 Distensi vena jugularis
2. Monitor Tanda-Tanda Vital
 Kulit dingin dan lembab
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Penurunan denyut nadi perifer
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
 Oliguria, kaplari refill lambat
dan setelah aktivitas
 Nafas pendek/ sesak nafas
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Perubahan warna kulit
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 Batuk, bunyi jantung S3/S4
kulit
 Kecemasan
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif Perfusi Jaringan : Perifer 1. Perawatan Sirkulasi
b.d  Tekanan systole dan diastole  Lakukan penilaian dari sirkulasi keseluruhan
 Kurangnya pengetahuan tentang dalam rentang yang diharapkan (ex : periksa detak keseluruhan, edema,
faktor-faktor yang memberatkan  Tidak ada ortostatik hipertensi kapiler refil, warna, dan suhu dari ekstremitas)
seperti : merokok, gaya hidup yang  Tidak ada tanda tanda  Evaluasi edema dan denyutan keseluruhan
monoton/santai, trauma (luka berat), peningkatan tekanan  Periksa kulit untuk stasis ulserasi atau luka
kegemukan, pemasukan garam, intrakranial (tidak lebih dari 15  Kaji derajat ketidaknyamanan dan nyeri
kurang bergerak mmHg)  Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan
 Kurangnya pengetahuan tentang  Mendemonstrasikan, sirkulasi arteri, jika memungkinkan
proses penyakit seperti : diabetes, kemampuan kognitif yang  Ubah posisi pasien paling sedikit setiap 2 hari,
kadar lemak yang tinggi dalam darah, ditandai dengan : jika memungkinkan
Tekanan darah tinggi  Berkomunikasi dengan jelas  Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif selama
dan sesuai dengan kemampuan istirahat, jika memungkinkan
Data :  Menunjukkan perhatian,  Anjurkan pasien bahwa pentingnya mencegah
 Denyut nadi lemah/tidak terasa konsentrasi dan orientasi vena stasis (ex : tidak menyilangkan kaki,
 Perubahan fungsi motorik  Memproses informasi mengangkat kaki tanpa melipat lutut, dan
 Perubahan karakteristik kulit (warna,  Membuat keputusan dengan latihan)
elastisitas, bulu, kelembaban, kuku, benar  Pelihara/atur hidrasi yang adekuat untuk
perasaan, suhu). mencegah peningkatan kekentalan darah
 Tekanan darah berubah dalam  Monitor status cairan, pemasukan intake dan
ektremitas output
 Terlambatnya penyembuhan luka
perifer
 Udem
 Nyeri ekstremitas
 Kesemutan
 Warna kulit pucat pada elevasi
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Eliminasi Urine 1. Manajemen Asam Basa
Renal b.d
 Tekanan systole dan diastole  Observasi status hidrasi (kelembaban
 Luka bakar dalam batas normal membran mukosa, TD ortostatik, dan
 Diabetes melitus  Tidak ada gangguan mental, keadekuatan dinding nadi)
 Hipertensi orientasi kognitif dan kekuatan otot  Monitor hmt, ureum, albumin, total protein,
 Penyakit keganasan (kanker)  Na, k, cl, ca, mg, bun, creat dan serum osmolalitas dan urine
 Hipertensi malignant biknat dalam batas normal  Observasi tanda-tanda cairan berlebih /
 Multitrauma  Tidak ada distensi vena leher retensi (cvp meningkat, oedem, distensi vena
 Peny. Ginjal ( ginjal polikistik)  Tidak ada bunyi paru tambahan leher dan asites)
 Merokok  Intake output seimbang  Pertahanan intake dan output secara akurat
 Tidak ada oedem perifer dan  Monitor TTV
Data : asites  Monitor glukosa darah arteri dan serum,
 Tdak ada rasa haus yang elektrolit urine
 Penigkatan rasio ureum kreatinin abnormal  Monitor status hemodinamik
 Hematuria  Membran mukosa lembab  Bebaskan jalan nafas
 Oliguria/ anuria  Hematokrit dbn
 Warna kulit pucat  Warna dan bau urin dalam batas
 Pulsasi arterial tidak teraba normal
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Pola Napas Tidak Efektif b.d Status Pernapasan: Kepatenan 1. Manajemen Jalan Napas
 Ansietas Jalan Napas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Posisi tubuh  Tidak ada demam thrust bila perlu
 Deformitas tulang  Tidak ada cemas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Deformitas dinding dada  Frekuensi napas dbn  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Kerusakan kognitif  Irama napas dbn nafas buatan
 Kelelahan  Mampu mengeluarkan dahak  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Nyeri  Bebas dari suara napas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
tambahan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Data :  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Napas dalam keseimbangan.
 Perubahan gerakan dada  Monitor respirasi dan status O2
 Bradipneu 2. Terapi oksigen
 Dispneu  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Napas cuping hidung  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Ortopneu  Atur peralatan oksigenasi
 Pernapasan pursed-lip  Monitor aliran oksigen
 Takipneu  Pertahankan posisi pasien
 Penggunaan otot-otot bantu  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
untuk bernapas  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Status pernapasan : Kepatenan 1. Manajemen Jalan Napas
b.d jalan napas  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
 Spasme jalan napas  Frekuensi pernapasan dalam dalam
 Mukus dalam jumlah berlebihan batas normal (16-20x/mnt)  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Asma  Irama pernapasn normal ventilasi
 Penyakit paru obstruksi kronis  Kedalaman pernapasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
normal  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Data :  Klien mampu mengeluarkan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Kelainan suara nafas (rales/ronchi, sputum secara efektif tambahan
wheezing)  Tidak ada akumulasi sputum  Kolaborasi pemberian oksigen
 Perubahan frekuensi napas  Ajarkan batuk efektif
 Sianosis 2. Monitor Pernapasan
 Perubahan irama napas  Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
 Kesulitan berbicara/mengeluarkan respirasi
suara  Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
 Dispnea penggunaan otot aksesori, retraksi otot
 Sputum dalam jumlah yang supraclavicular dan interkostal
berlebihan  Monitor suara napas tambahan
 Batuk yang tidak efektif  Monitor pola napas
 Ortopnea
 Gelisah
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Hipertermia b.d Termoregulasi Pengobatan Demam
 Anestesi  Suhu tubuh dalam rentang  Monitor suhu sesering mungkin
 Penurunan keringat normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Dehidrasi  Nadi dan RR dalam rentang  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Terpapar lingkungan yang panas normal  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Peningkatan metabolisme  Tidak ada perubahan warna  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Penyakit kulit dan tidak ada pusing  Monitor intake dan output
 Pengobatan  Berikan anti piretik
 Trauma  Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Aktivitas yang berlebihan  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
Data :  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
 Kulit kemerahan menggigi
 Peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Kerusakan integritas kulit b.d Integritas Jaringan : Membran 1. Manajemen Tekanan
Kulit Dan Mukosa
 Zat kimia, radiasi  Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Usia yang ekstrim pakaian yang longgar
 Integritas kulit yang baik bisa
 Kelembapan  Hindari kerutan pada tempat tidur
dipertahankan (sensasi,
 Hipertermia, hipotermia  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
elastisitas, temperatur, hidrasi,
 Faktor mekanik (mis..gaya kering
pigmentasi)
gunting [shearing forces])  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Medikasi dua jam sekali
 Perfusi jaringan baik
 Lembab  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Menunjukkan pemahaman
 Imobilitasi fisik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
dalam proses perbaikan kulit
daerah yang tertekan
dan mencegah terjadinya
Data :  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
cedera berulang
 Monitor status nutrisi pasien
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)  Mampu melindungi kulit dan
 Mandikan pasien dengan sabun dan air
 Gangguan permukaan kulit mempertahankan kelembaban
hangat
(epidermis) kulit dan perawatan alami
2. Perlindungan daerah incisi
 Invasi struktur tubuh
 Bersihkan, pantau dan tingkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup
dengan jahitan, klip atau strapless
 Monitor proses kesembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
insisi
 ganti balutan pada interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Kerusakan Integritas Jaringan b.d Integritas Jaringan : Kulit & 1. Perawatan luka
 Perubahan sirkulasi Membran Mucosa  Monitor karakteristik luka, meliputi warna,
 Bahan kimia yang iritan  Temperatur kulit normal ukuran, bau dan pengeluaran pada luka
 Defisit cairan  Sensasi kulit normal  Bersihkan luka dengan normal salin
 Kelebihan cairan  Kulit elastis  Lakukan pembalutan pada luka sesuai
 Hambatan mobilitas fisik  Hidrasi kulit adekuat dengan kondisi luka
 Defisit pengetahuan  Warna kulit normal  Pertahankan teknik steril dalam perawatan
 Faktor mekanis (misalnya,  Bebas lesi jaringan luka pasien
tekanan, sayatan, dan gesekan)  Kulit intak (tidak ada eritema
 Faktor nutrisi (misalnya, defisit dan nekrosis) 2. Manajemen Tekanan
atau kelebihan)  Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Radiasi pakaian yang longgar
 Temperatur tinggi  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
Data :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
 Rusaknya atau hancurnya jaringan dua jam sekali
(misalnya : kornea, membran  Monitor kulit akan adanya kemerahan
mukosa, integumen, atau  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
subkutan) daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Resiko Infeksi b.d Status Imun 1. Kontrol Infeksi
 Penyakit kronis  Klien bebas dari tanda dan  Lakukan enam langkah cuci tangan saat
 Ketidakadekuatan imunitas yang gejala infeksi kegiatan 5 moment dengan benar
spesifik/dibutuhkan.  Mendeskripsikan proses  Batasi jumlah pengunjung
 Pertahanan primer tidak adekuat penularan penyakit, faktor  Pastikan penanganan aseptik dari semua
 Pertahanan sekunder tidak yang mempengaruhi saluran iv
adekuat (misalnya: penurunan penularan serta  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai
kadar hemoglobin, leukopenia, penatalaksanaannya  Kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang
penekanan respon imun)  Menunjukkan kemampuan sesuai
 Meningkatnya pemaparan untuk mencegah timbulnya  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
lingkungan terhadap pathogen infeksi tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
 Penurunan kekebalan tubuh  Jumlah leukosit dalam batas melaporkan kepada perawat
 Prosedur invasive normal 2. Perlindungan Infeksi
 Trauma  Menunjukkan perilaku hidup  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
 Kerusakan jaringan sehat sitemik dan lokal
 Observasi hasil pemeriksaan laboratorium
pasien
 Monitor TTV pasien
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Anjurkan asupan cairan dengan tepat
 Anjurkan pasien untuk istirahat
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan
dengan tepat
 Pantau adanya perubahan tingkat energi
atau malaise
 Observasi kondisi luka post operasi
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Nyeri Akut b.d Kontrol Nyeri 1. Manajemen Nyeri
 Agen cedera (biologi, psikologi,  Mampu mengontrol nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara
kimia, fisika (tahu penyebab nyeri, komprehensif termasuk lokasi,
mampu menggunakan tehnik karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
Data : nonfarmakologi untuk dan faktor presipitasi
 Posisi untuk menahan nyeri mengurangi nyeri, mencari  Observasi reaksi nonverbal dan
 Tingkah laku berhati-hati bantuan) ketidaknyamanan
 Gangguan tidur (mata sayu,  Melaporkan bahwa nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat
tampak capek, sulit atau gerakan berkurang dengan mempengaruhi nyeri seperti suhu
kacau, menyeringai) menggunakan manajemen ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Terfokus pada diri sendiri nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Respon autonom (seperti  Mampu mengenali nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
diaphoresis, perubahan tekanan (skala, intensitas, frekuensi (farmakologi, non farmakologi dan inter
darah, perubahan nafas, nadi dan tanda nyeri) personal)
dan dilatasi pupil)  Menyatakan rasa nyaman  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Perubahan autonomic dalam setelah nyeri berkurang 2. Pemberian Analgesic
tonus otot (mungkin dalam  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
rentang dari lemah ke kaku) dan derajat nyeri sebelum pemberian
 Tingkah laku ekspresif (contoh : obat
gelisah, merintih, menangis,  Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
waspada, iritabel, nafas dosis, dan frekuensi
panjang/berkeluh kesah)  Cek riwayat alergi
 Perubahan dalam nafsu makan  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
dan minum pemberian analgesik pertama kali
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Nausea b.d Level kenyamanan 1. Nausea Management
 Gangguan biokimia (seperti  Pasien dapat menghindari  Lakukan pengkajian lengkap rasa mual
uremia, diabetes ketoasidosis) faktor penyebab nausea termasuk frekuensi, durasi, tingkat
 Penyakit esofagus dengan baik mual, dan faktor yang menyebabkan
 Distensi lambung  Pasien mengatakan tidak mual pasien mual.
 Iritasi lambung  Pasien mengatakan tidak  Evaluasi efek mual terhadap nafsu
 Peningkatan tekanan intrakranial muntah makan pasien, aktivitas sehari-hari,
 Tumor intra abdominal  Tidak ada peningkatan sekresi dan pola tidur pasien
 Nyeri saliva  Ajnurkan makan sedikit tapi sering dan
 Faktor psikologis dalam keadaan hangat
 Kehamilan  Anjurkan pasien mengurangi jumlah
makanan yang bisa menimbulkan
Data : mual.
 Keseganan untuk makan  Berikan istirahat dan tidur yang
 Gagging sensasi adekuat untuk mengurangi mual
 Peningkatan saliva  Kolaborasi pemberian antiemetik
 Peningkatan menelan
 Mengatakan mual
 Rasa asam di mulut
ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : No RM :
TANDA
TANGAN
Gangguan Rasa Nyaman b.d Anxiety 1. Penurunan Kecemasan
 Gejala terkait penyakit  Mampu mengontrol  Gunakan pendekatan yang
 Sumber yang tidak adekuat kecemasan menenangkan
 Kurang pengendalian Iingkungan  Status lingkungan yang  Nyatakan dengan jelas harapan
 Kurang kontrol situasional nyaman terhadap pelaku pasien
 Stimulasi lingkungan yang  Mengontrol nyeri  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengganggu  Kualitas tidur dan istirahat dirasakan selama prosedur
 Efek samping terkait terapi adekuat  Pahami prespektif pasien terhadap
(mis.medikasi, radiasi)  Agresi pengendalian diri situasi stress
 Respon terhadap pengobatan  Identifikasi tingkat kecemasan
Data :  Control gejala  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Ansietas  Status kenyamanan menimbulkan kecemasan
 Menangis meningkat  Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Ganguan pola tidur  Dapat mengontrol ketakutan perasaan, ketakutan, persepsi
 Takut  Support social  Instruksikan pasien menggunakan teknik
 Ketidakmampuan untuk rileks  Keinginan untuk hidup relaksasi
 Iritabilitas  Berikan obat untuk mengurangi
 Merintih kecemasan
 Melaporkan perasaan tidak
nyaman
 Melaporkan gejala distress
 Melaporkan rasa gatal
 Gelisah

Askep Nanda Noc Nic

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Nanda Noc Nic

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Nama Pasien : Ruang Rawat :

Anda mungkin juga menyukai