Resume Keperawatan

Nama Klien : Ny. M

Umur/tgl lahir : 53 tahun
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Maluku, Gg. Baru, Pasar lama, Banjarmasin
No. Rm : 01-45-78-40
Diagnosa Medis : CKD Stage V (disertai anemia dan riwayat Hipertensi)
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2022

Riwayat keluhan saat pengkajian :

- Klien mengatakan bahwa ia rutin cuci darah 2x seminggu sejak 2020
- keluhan pada saat cuci darah (-), pusing, mual, dan muntah pada saat cuci
darah (-) reasi alergi (-)

Data Fokus:
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan bahwa ia rutin cuci darah 2x seminggu. Tidak ada
keluhan pada saat cuci darah seperti pusing, mual, dan muntah pada saat
cuci darah tetapi saat dirumah dan belum cuci darah akan terasa pusing.
Gatal pada saat cuci darah (-), saat dirumah asupan cairan dan makanan
dibatasi.
2. Data Objektif
- Klien terlihat tenang
- Klien terpasang alat cuci darah
- TD : 174/69 mmHg
- Nadi : 57 x/menit
- Hb : 9,1 g/dl
- SpO2 : 98 %
- RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 174/69 mmHg
- Nadi : 57 x/menit
- Respirasi : Normal
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Ekstermitas : Tampak edema pada kedua kaki
- Berat badan : Pre HD : 54,30 Kg. Post HD 51,50 Kg

Riwayat Psikososial :
- Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pengobatan :
Tidak ada
- Kendala komunikasi : Tidak ada
- Yang merawat di rumah : Ada (Keluarga)
- Kondisi saat ini : Tenang
-
DATA PENUNJANG

- Hemoglobin : 9,1 - Ureum :-

- PT :- - Kreatinin :-
- Aptt :- - BUN :-
- Trombosit :- - Asama Urat :
- Leukosit :- - Gula darah :-
- Lain-lain :
 Analisis Data
Data Problem Etiologi

Data Subjektif Kelebihan volume cairan Penyakit Ginjal

Klien mengatakan bahwa ia rutin Kronis

cuci darah 2x seminggu. Tidak

ada keluhan pada saat cuci darah
seperti pusing, mual, dan muntah
pada saat cuci darah tetapi saat
dirumah dan belum cuci darah
akan terasa pusing.
Gatal pada saat cuci darah (-),
saat dirumah asupan cairan dan
makanan dibatasi.

Data Objektif
- Klien terlihat tenang
- Klien terpasang alat cuci
darah
- TD : 174/69 mmHg
- Nadi : 57 x/menit
- Hb : 9,1 g/dl
- SpO2 : 98 %
- RR : 20 x/menit
Diagnosis Keperawatan :
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berat badan naik 2,8 kg

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah diberikan Fluid management :  Agar cairan  Menganjurkan S : Klien mengatan berat
tindakan dalam tubuh pasien untuk berat badan sedikit turun
 Pertahankan catatan intake dan
keperawatan selama seimbang. minum air sedikit,
output yang akurat
perawatan,  Agar dapat menganjurkan O : KU baik
 Monitor vital sign
diharapkan mengetahui berat pasien untuk - BB post HD: 51,50 kg
 Montor indikasi retensi /
kelebihan volume badan. makan makanan
kelebihan cairan (cracles, CVP,
cairan dapat teratasi yang tinggi protein A : Masalah teratasi
edema, distensi vena leher, asites)
dengan kreteria hasil selama proses sebagian.
 Kaji lokasi dan luas edema
: hemodialisa
 Monitor masukan makanan /
 Tidak ada berlangsung P : Lanjutkan intervensi
cairan dan hitung intake kalori
edema di  Anjurkan klien
 Kolaborasi dokter jika tanda
ekstermitas untuk menimbang
cairan berlebih muncul memburuk
bawah dan berat badan
Fluid Monitoring :
atas.
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe
 intake cairan dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dan ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll)
 Monitor berat badan, BP, HR, dan
RR
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
 Catat secara akurat intake dan
output
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Banjarmasin, 18 Oktober 2022
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Aulia Rachman, S.Kep, Ners, M.Kep Shofaniah, S.Kep. Ners

Ners Muda

Gita Permata Hatika, S.Kep