Resume Keperawatan

Nama Klien : Ny. H

Umur/tgl lahir : 49 tahun
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pemurus Indah, Banjar selatan, Banjarmasin
No. Rm : 01-18-69-04
Diagnosa Medis : CAPD
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2022

Riwayat keluhan saat pengkajian :

- Klien mengatakan bahwa 1 tahun lalu dilakukan pemasangan CAPD
(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis), ± 3 bulan lalu CAPD
sempat terlepas dan perlu di repair posisi, saat ini pasien menjalani
Hemodialisa dan besok rencana operasi repair CAPD

Data Fokus:
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan cuci darah ke rumah sakit baru 1 bulan ini, pasien
mengeluh pusing, dan cemas karena akan dilakukan operasi pemasangan
kembali CAPD, saat ini sedang mengeluh mengigil
2. Data Objektif
- Klien tampak sakit sedang
- Klien terpasang alat cuci darah dan tranfusi
- Klien tampak mengigil
- TD : 104/121 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Hb : 9,0 g/dl
- SpO2 : 98 %
- RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 104/121 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Respirasi : Normal
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Ekstermitas : Tidak edema
- Berat badan : Pre HD : 53,3 Kg. Post HD 52,5 Kg

Riwayat Psikososial :
- Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pengobatan :
Tidak ada
- Kendala komunikasi : Tidak ada
- Yang merawat di rumah : Ada (Keluarga)
- Kondisi saat ini : Tenang
-
DATA PENUNJANG

- Hemoglobin : 9,0 - Ureum :-

- PT :- - Kreatinin :-
- Aptt :- - BUN :-
- Trombosit :- - Asama Urat :
- Leukosit :- - Gula darah :-
- Lain-lain :
 Analisis Data
Data Problem Etiologi

Data Subjektif Resiko Infeksi Pemasangan

Klien mengatakan cuci darah ke CAPD
rumah sakit baru 1 bulan ini, pasien
mengeluh pusing, dan cemas karena
akan dilakukan operasi pemasangan
kembali CAPD, dan mengeluh
mengigil

Data Objektif
- Klien tampak sakit sedang
- Klien terpasang alat cuci
darah dan tranfusi
- Klien tampak mengigil
- TD : 104/121 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Hb : 9,0 g/dl
- SpO2 : 98 %
- RR : 20 x/menit
Diagnosis Keperawatan :
- Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko penyakit gagal ginjal ditandai dengan pemasangan kateter invasive dan
ganguan fungsi kekebalan tubuh
NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah diberikan Perawatan selang  Agar mencegah  Mengkaji kepatenan S : Klien mengatakan sudah
tindakan  Identifikasi indikasi dilakukan terjadinya selang tidak menggigil
keperawatan selama pemasangan selang infeksi akibat  Melakukan dressing pada
perawatan,  Monitor kulit sekitar insersi pemasangan selang yang terpasang O : KU baik, tampak
diharapkan resiko selang (mis. Kemerahan dan CAPD  Memonitor TTV terpasang alat cuci darah,
infesi tidak terjadi, kerusakan kulit)  Berkolaborasi dengan menggigil (-)
dengan kriteria hasil:  Lakukan kebersihan tangan dokter dalam pemberian
 Status imun sebelum dan setelah perawatan obat : Difenhidramin A : Resiko infeksi tidak
meningkat selang  Anjurkan klien untuk terjadi
 Tanda-tanda  Sambungkan selang dengan alat menimbang berat badan
infeksi tidak hemodialisa P : Masalah teratasi,
terjadi  Berkolaborasi dengan dokter intervensi dihentikan

dalam pemberian obat, bila

perlu/saat ada reaksi alergi
 Banjarmasin, 18 Oktober 2022
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Aulia Rachman, S.Kep, Ners, M.Kep Shofaniah, S.Kep. Ners

Ners Muda

Gita Permata Hatika, S.Kep