Resume Keperawatan

Nama Klien : Ny. J

Umur/tgl lahir : 39 tahun
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pandan Sari, Tanah Makmur, Banjarmasin
No. Rm : 01-43-75-61
Diagnosa Medis : CKD Stage V (disertai anemia dan riwayat Hipertensi)
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2022

Riwayat keluhan saat pengkajian :

- Klien mengatakan bahwa ia rutin cuci darah 2x seminggu.
- Klien mengatakan tidak ada keluhan pada saat cuci darah.
- Klien mengatakan tidak ada pusing, mual, dan muntah pada saat cuci
darah.
- Klien mengatakan tidak ada gatal pada saat cuci darah.
- Klien mengatakan jika saat di rumah, klien nafsu makan turun.
- Klien mengatakan sebelum cuci darah sering merasa pusing

Data Fokus:
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan bahwa ia rutin cuci darah 2x seminggu. Tidak ada
keluhan pada saat cuci darah seperti pusing, mual, dan muntah pada saat
cuci darah tetapi saat dirumah dan belum cuci darah akan terasa pusing.
Gatal pada saat cuci darah (-), saat dirumah asupan cairan dan makanan
dibatasi.
2. Data Objektif
- Klien terlihat tenang
- Klien terpasang alat cuci darah
- Tampak asites
- TD : 173/86 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Hb : 8,4 g/dl
- SpO2 : 98 %
- RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 173/86 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Respirasi : Normal
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Ekstermitas : Tampak edema/tidak dehidrasi
- Berat badan : Pre HD : 42,6 Kg. Post HD 40,5 Kg

Riwayat Psikososial :
- Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pengobatan :
Tidak ada
- Kendala komunikasi : Tidak ada
- Yang merawat di rumah : Ada (Keluarga)
- Kondisi saat ini : Tenang
-
DATA PENUNJANG

- Hemoglobin : 8, 4 - Ureum :-
- PT :- - Kreatinin :-
- Aptt :- - BUN :-
- Trombosit :- - Asama Urat :
- Leukosit :- - Gula darah :-
- Lain-lain :
 Analisis Data
Data Problem Etiologi

Data Subjektif Kelebihan volume cairan Penyakit ginjal

Klien mengatakan bahwa ia rutin kronis
cuci darah 2x seminggu. Tidak ada
keluhan pada saat cuci darah seperti
pusing, mual, dan muntah pada saat
cuci darah tetapi saat dirumah dan
belum cuci darah akan terasa pusing.
Gatal pada saat cuci darah (-), saat
dirumah asupan cairan dan makanan
dibatasi.

Data Objektif
- Klien terlihat tenang
- Klien terpasang alat cuci
darah
- Tampak asites
- Berat Badan (BB) Pre HD
: 42,6 Kg
- TD : 173/86 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Hb : 8,4 g/dl
- SpO2 : 98 %
- RR : 20 x/menit
Diagnosis Keperawatan :
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berat badan naik 2,1 kg

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah diberikan Fluid management :  Agar cairan  Menganjurkan S : Klien mengatan berat
tindakan dalam tubuh pasien untuk berat badan sedikit turun
 Pertahankan catatan intake dan
keperawatan selama seimbang. minum air sedikit,
output yang akurat
perawatan,  Agar dapat menganjurkan O : KU baik
 Monitor vital sign
diharapkan mengetahui berat pasien untuk - BB post HD: 40,5 kg
 Montor indikasi retensi /
kelebihan volume badan. makan makanan - Asites abdomen (+)
kelebihan cairan (cracles, CVP,
cairan dapat teratasi yang tinggi protein
edema, distensi vena leher, asites)
dengan kreteria hasil selama proses A : Masalah teratasi
 Kaji lokasi dan luas edema
: hemodialisa sebagian.
 Monitor masukan makanan /
 Tidak ada berlangsung
cairan dan hitung intake kalori
edema di  Anjurkan klien P : Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi dokter jika tanda
ekstermitas untuk menimbang
cairan berlebih muncul memburuk
bawah dan berat badan
Fluid Monitoring :
atas.
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe
 intake cairan dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dan ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll)
 Monitor berat badan, BP, HR, dan
RR
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
 Catat secara akurat intake dan
output
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Banjarmasin, 18 Oktober 2022
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Aulia Rachman, S.Kep, Ners, M.Kep Shofaniah, S.Kep. Ners

Ners Muda

Gita Permata Hatika, S.Kep