BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

NON KAPITASI BULAN PELAYANAN MEI TAHUN 2022

NOMOR : .....................................

Pada hari ini, Jumat tanggal Tujuh Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , bertempat di Kantor
Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. Rosidah, SKM.MM.Kes

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Taktakan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Maulani Olivia

2. Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Primer
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas hasil Verifikasi klaim Non Kapitasi bulan pelayanan Mei 2022, dengan
ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi
dengan perincian sebagai berikut:
Tingkat Bulan Jumlah Kasus Biaya
No. Jenis Klaim Jumlah Kasus Biaya diajukan
Pelayanan Pelayanan disetujui disetujui
1
2
3
4
5
TOTAL
Keterangan : Jenis klaim diisi: Ambulan/Rawat Inap/Persalinan/Lab.Prolanis/Obat PRB
Tingkap Pelayanan diisi : RJTP /RITP/Promotif/Kegiatan Kelompok

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim pelayanan Non
Kapitasi diatas , dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Hj. Rosidah, SKM. MM. Kes Maulani Olivia

Nip. 19710721 199203 2 008 04715

Menyetujui,
Kabid Penjaminan Manfaat Primer

Rinisantia Rangga
08383
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
NON KAPITASI BULAN PELAYANAN JUNI TAHUN 2022
NOMOR : .....................................

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat Belas Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , bertempat di Kantor
Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. Rosidah, SKM.MM.Kes

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Taktakan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Maulani Olivia

2. Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Primer
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas hasil Verifikasi klaim Non Kapitasi bulan pelayanan Juni 2022, dengan
ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi
dengan perincian sebagai berikut:
Tingkat Bulan Jumlah Kasus Biaya
No. Jenis Klaim Jumlah Kasus Biaya diajukan
Pelayanan Pelayanan disetujui disetujui
1
2
3
4
5
TOTAL
Keterangan : Jenis klaim diisi: Ambulan/Rawat Inap/Persalinan/Lab.Prolanis/Obat PRB
Tingkap Pelayanan diisi : RJTP /RITP/Promotif/Kegiatan Kelompok

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim pelayanan Non
Kapitasi diatas , dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

 Hj. Rosidah, SKM. MM. Kes Maulani Olivia
Nip. 19710721 199203 2 008 04715

Menyetujui,
Kabid Penjaminan Manfaat Primer

Rinisantia Rangga
08383

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

NON KAPITASI BULAN PELAYANAN JUNI TAHUN 2022
NOMOR : .....................................

Pada hari ini, Kamis tanggal Lima Belas Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , bertempat di
Kantor Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. Rosidah, SKM.MM.Kes

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Taktakan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Maulani Olivia

2. Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Primer
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas hasil Verifikasi klaim Non Kapitasi bulan pelayanan Agustus 2022, dengan
ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi
dengan perincian sebagai berikut:
Tingkat Bulan Jumlah Kasus Biaya
No. Jenis Klaim Jumlah Kasus Biaya diajukan
Pelayanan Pelayanan disetujui disetujui
1
2
3
4
5
TOTAL
 Keterangan : Jenis klaim diisi: Ambulan/Rawat Inap/Persalinan/Lab.Prolanis/Obat PRB
Tingkap Pelayanan diisi : RJTP /RITP/Promotif/Kegiatan Kelompok

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim pelayanan Non
Kapitasi diatas , dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Hj. Rosidah, SKM. MM. Kes Maulani Olivia

Nip. 19710721 199203 2 008 04715

Menyetujui,
Kabid Penjaminan Manfaat Primer

Rinisantia Rangga
08383
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
NON KAPITASI BULAN PELAYANAN JUNI TAHUN 2022
NOMOR : .....................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , bertempat di
Kantor Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. Rosidah, SKM.MM.Kes

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Taktakan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Maulani Olivia

2. Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Primer
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas hasil Verifikasi klaim Non Kapitasi bulan pelayanan September 2022,
dengan ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi
dengan perincian sebagai berikut:
Tingkat Bulan Jumlah Kasus Biaya
No. Jenis Klaim Jumlah Kasus Biaya diajukan
Pelayanan Pelayanan disetujui disetujui
1
2
3
4
5
TOTAL
Keterangan : Jenis klaim diisi: Ambulan/Rawat Inap/Persalinan/Lab.Prolanis/Obat PRB
Tingkap Pelayanan diisi : RJTP /RITP/Promotif/Kegiatan Kelompok

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim pelayanan Non
Kapitasi diatas , dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Hj. Rosidah, SKM. MM. Kes Maulani Olivia

Nip. 19710721 199203 2 008 04715

Menyetujui,
Kabid Penjaminan Manfaat Primer

Rinisantia Rangga
08383
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
NON KAPITASI BULAN PELAYANAN JUNI TAHUN 2022
NOMOR : .....................................

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , bertempat di
Kantor Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. Rosidah, SKM.MM.Kes

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Taktakan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Maulani Olivia

2. Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Primer
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas hasil Verifikasi klaim Non Kapitasi bulan pelayanan Oktober 2022, dengan
ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi
dengan perincian sebagai berikut:
Tingkat Bulan Jumlah Kasus Biaya
No. Jenis Klaim Jumlah Kasus Biaya diajukan
Pelayanan Pelayanan disetujui disetujui
1
2
3
4
5
TOTAL
Keterangan : Jenis klaim diisi: Ambulan/Rawat Inap/Persalinan/Lab.Prolanis/Obat PRB
Tingkap Pelayanan diisi : RJTP /RITP/Promotif/Kegiatan Kelompok

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim pelayanan Non
Kapitasi diatas , dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Hj. Rosidah, SKM. MM. Kes Maulani Olivia

Nip. 19710721 199203 2 008 04715

Menyetujui,
Kabid Penjaminan Manfaat Primer

Rinisantia Rangga
08383