DINAS KESEHATAN KOTA PADANGSIDIMPUAN

UPTD. PUSKESMAS PADANGMATINNGI

Jln.Imam Bonjol Belakang Pasar Padangmatinggi
PADANGSIDIMPUAN
Kode Pos 22727
BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM DPP PUSKESMAS PADANGMATINGGI
PELAYANAN ANC/ PERSALINAN/ PNC / RTTP
BULAN PELAYANAN SEPTEMBER TAHUN 2022
NOMOR : / / / 2022

Pada hari ini, tanggal bulan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor Cabang/Kantor
Kabupaten BPJS Kesehatan Padangsidimpuan, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Else Mariani Simanjuntak SKM

2. Jabatan : Kepala Puskesmas Padangmatinggi

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Laurita Sinurat

2. Jabatan : Verifikator Klaim

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim pelayanan Pelayanan ANC/PERSALINAN/PNC/RITP bulan

pelayanan SEPTEMBER Dua Ribu Dua Puluh Dua, dengan ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan

ANC//PERSALINAN/PNC/RITP bulan pelayanan SEPTEMBER tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
dengan perincian sebagai berikut:

Diajukan Disetujui Lainnya

Jenis
No.
pelayanan Jumlah Jumlah
Biaya Biaya
Kasus Kasus
1 INC
2 ANC 25 1.250.000
3 PNC
Jumlah 1.250.000

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim Pelayanan
Pelayanan ANC/PERSALINAN/PNC/RITP bulan pelayanan SEPTEMBER tahun Dua Ribu dua puluh
Dua, dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

BPJS Kesehatan Else Mariani Simanjuntak SKM