BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NONKAPITASI

KLINIKPERMATA MEDICAL CENTRE

BULAN PELAYANAN JULI TAHUN 2020

NOMOR :

Pada hari ini, .......... tanggal ....... bulan ........... tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di Kantor BPJS
Kesehatan Kabupaten Dharmasraya, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : dr. Roni Hidayat
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : CharliMarphio
2. Jabatan : Verifikator JMP KabupatenDharmasraya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim Non kapitasibulan pelayanan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, dengan
rincian sebagai berikut:

Diajukan Kelengkapan berkas

No. Jenis pelayanan Keterangan
Jumlah Tidak
Biaya Lengkap
Kasus Lengkap
1 Rawat inap 8 2.240.000 √
2 SuntikKB/Implant 9 390.00 √
3 Ambulance 1 432.000 √
4 Persalinan 1 800.000 √
5 PNC 2 50.000 √
Jumlah 21 3.912.000

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim bulan pelayanan Juni tahun Dua
Ribu Dua puluh, yang terdiri dari:

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim Pelayanan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh, dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PulauPunjung, Agustus 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr.Roni Hidayat CharliMarphi