BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM KLINIK MUTIARA MEDIKA

PELAYANAN IMPLEMENTASI PROLANIS

BULAN PELAYANAN NOVEMBER TAHUN 2019
NOMOR : 1146/KLINIK-MM/XI/2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Lima Belas bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Kantor Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Bd. Hj. Santi Susanti, S.ST

2. Jabatan : Pimpinan Klinik Mutiara Medika

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Nina Noviani

2. Jabatan : Staff Promotif Preventif
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim pelayanan Pelayanan Implementasi Prolanis bulan
pelayanan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas, dengan ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan

Implementasi Prolanis bulan pelayanan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, dengan
perincian sebagai berikut:

No. Jenis Jumlah Diajukan Disetujui Lainnya

pelayanan Kasus
1. RJTP
2. RITP
3. Implementasi 1 770.000 770.000
Prolanis
Jumlah

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim
Pelayanan Implementasi Prolanis bulan pelayanan November tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

BPJS Kesehatan Klinik Mutiara Medika

Nina Noviani Bd. Hj. Santi Susanti, S.ST