BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAAN

Nomor : ST/012c/ST01.00/RSEM/I/2018

Pada hari ini Rabu, tanggal 02 Januari 2019, kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : Andri Setiawan, S.Kep.Ns
Jabatan : Spv. Rawat Inap Dalam
Alamat : Jln.Tosaren Barat II RT 020/RW007 Kecamatan Pesantren
Kota Kediri
-Dalam hal ini selaku Pemberi Jabatan , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Lutfi Akfian, Amd.Kep
Jabatan : Perawat Pelaksana, Sub Komite Mutu dan Asuhan
Keperawatan
Alamat : Pulosari Ngunut
-Dalam hal ini selaku Penerima Jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan SK Direktur No.981c/SK 01.00/RSEM/XI/2017 tentang Kebijakan Pelimpahan

Wewenang Perawat, bahwasanya sebagai bukti adanya pelimpahan wewenang maka
dibuatkan Berita Acara Serah Terima Jabatan Spv. Rawat Inap Dalam RS Era Medika.
Dalam hal ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua menjelaskan bahwa :
1. Pihak Pertama telah menjelaskan terkait uraian tugas Spv. Rawat Inap
Dalam(terlampir) dan telah dimengerti oleh Pihak Kedua.
2. Pihak Pertama telah menyerahkan dengan baik hasil pekerjaan dan rencana pekerjaan
Pihak Pertama selama menjabat sebagai Spv. Rawat Inap Dalam kepada Pihak Kedua
dan telah diterima dengan baik oleh pihak kedua, antara lain :
a. Laporan Mutu Ruang Dalam
b. Utilitas dan Maintenance alat
c. Uraian Tugas
d. Kepatuhan SPO
e. Evaluasi dan Supervisi Perawat dibawahnya
f. Pelaporan dan input data di Sismadak mutu Rawat Inap
3. Pihak Kedua akan bertanggung jawab penuh atas serah terima pekerjaan ini, dan akan
dilaksanakan serta dievaluasi setiap bulannya.
Demikian Berita Serah Terima Jabatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 02 Januari 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Andri Setiawan, S.Kep.Ns) (Lutfi Akfian, Amd.Kep)

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan RS Era Medika,

(Auliya Masruroh, S.Kep.Ns)

Menyetujui,
Wadir Pelayanan RS Era Medika,

( dr. Fransiska Rudiyanto )