LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA
di –
Sumbawa Besar
I. Dasar :
Surat Perintah Tugas Nomor : 445/749 dan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/12
tanggal 06 April 2021

II. Maksud :
Dalam rangka mengikuti kegiatan “Konsultasi Program Kegiatan Satuan Pemeriksa Internal
(SPI) di Kantor BPKP Mataram Nusa Tenggara Barat (NTB)
III. Hal – hal yang di laporkan:
- Penerimaan oleh Tim BPKP Mataram
- Diskusi dan Konsultasi tentang :
1. Tugas dan Fungsi dari SPI
2. Kewenangan dan Prosedur audit SPI
3. Honorarium tim SPI terkait beban kerja SPI
IV. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini saya buat, sebagai salah satu wujud pertanggung
jawaban kami kepada Bapak Bupati Sumbawa melalui Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumbawa selaku Pejabat yang memberi perintah.

Sumbawa Besar, April 2021

Yang Melaksanakan Tugas

No. Nama NIP Jabatan Ttd

1. dr. Dede Hasan Basri 19720601 200909 1 001 Direktur RSUD Sumbawa

2. H. Kusmanto, S.Kep.Ns.,M.M.Inov 19800802 200801 1 017 Ketua SPI RSUD Sumbawa

3. I. Ilmiyati Zain , S.Psi,M.A.,Psikolog 19790619 200312 2 014 Sekretaris SPI RSUD Sumbawa

4. Emi Adekayanti, A.Md.Gz 19811123 200701 2 008 Anggota SPI RSUD Sumbawa

5. Nazvia Natasia, S>Kep.Ns., MMRS 19840517 200604 2 011 Anggota SPI RSUD Sumbawa
6. Rahmawati, S.Kep.Ns 19700519 199203 2 008 Anggota SPI RSUD Sumbawa
7. Yenni Anggreni, A.Md 19830828 201101 2 014 Anggota SPI RSUD Sumbawa

8. Abdussamad Maulana, M.Psi.,Psi Non PNS Anggota SPI RSUD Sumbawa

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA
di –
Sumbawa Besar
I. Dasar :
Surat Perintah Tugas Nomor : 875.1/01 dan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/01
tanggal 27 Januari 2021

II. Maksud :
Dalam rangka konsultasi dan koordinasi dengan Kementerian Kesehatan RI yang
dilaksanakan selam 3 (tiga) hari dari tanggal 27 Januari – 29 Januari 2021 di Jakarta.
III. Hal – hal yang di laporkan:
- Konsultasi dengan kementerian kesehatan di Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
Bagian Fasilitas Pelayanan Medis.
- Pengambilan SK hibah antara Kementerian Kesehatan dengan RSUD Sumbawa
IV. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini saya buat, sebagai salah satu wujud pertanggung
jawaban kami kepada Bapak Bupati Sumbawa melalui Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumbawa selaku Pejabat yang memberi perintah.

Sumbawa Besar, 01 Februari 2021

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : JONI SARJAN,S.ST

NIP : 19760730 199803 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Etika dan Mutu
Keperawatan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA
di –
Sumbawa Besar
I. Dasar :
Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor : 875.1/23 dan Surat
Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/38 tanggal 09 Maret 2020

II. Maksud :
1. Meningkatkan Pengetahuan Tentang Deteksi kecendrungan klinis pada pasien 9-18
tahun
2. Mengadakan Software MCMI-IV, MACI & M-PACI di RSUD Sumbawa

III. Hal – hal yang di laporkan:

1. Pemahaman dasar MCMI-IV, MACI & M-PACI
2. Skala Validitas MCMI-IV, MACI & M-PACI dan Latihan kasus
3. Teknik Ingterpretasi MCMI-IV, MACI & M-PACI
4. Latihan aplikasi program
5. Ekspressed concerns & sindroma klinik
6. Penjelasan dan pelaporan MCMI-IV, MACI & M-PACI

IV. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini saya buat, sebagai salah satu wujud pertanggung
jawaban kami kepada Bapak Bupati Sumbawa melalui Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumbawa selaku Pejabat yang memberi perintah.

Sumbawa Besar, 31 Maret 2020

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Ilmiyati Zain, S.Psi,M.A.,Psikolog

NIP : 19790619 200312 2 014
Jabatan : Kepala Poli IPWL RSUD Sumbawa
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA
di –
Sumbawa Besar
I. Dasar :
Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor : 875.1/05 dan Surat
Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/06 tanggal 06 Februari 2019

II. Maksud :
1. Meningkatkan Pengetahuan Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf
2. Meningkatkan Pengatahuan Tentang Tata Kelola Rumah Sakit
III. Hal – hal yang di laporkan:
1. Workshop Pimpinan Rumah Sakit, Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf Serta Tata Kelola
Rumah Sakit yang diselenggrakan KARS
( Komite Akreditasi Rumah Sakit)
2. Pada Hari Pertama
a. Penjelasan tentang Kebijakan Perumasakitan dan Akreditasi Rumah Sakit
b. Peran Pemilik/Representasi Pemilik Rumah Sakit Dalam Akreditasi Rumah Sakit
c. Overview Kompetensi dan Kewenangan Staf
d. Peran Komite Medis dan Pimpinan Medis dalam Penilaian Kinerja Staf Medis
e. Penilaian Kinerja Staf Non Medis
f. Kredensial dan re Kredensial dalam SNARS Edisi 1
g. Dilema Etik Staf Medis
3. Pada Hari Kedua
a. Penjelasan Tentang Overview Tata Kelola Rumah Sakit
b. Manajemen Mutu Rumah Sakit
 c. Manajemen Sumber Daya dan Manajemen SDM dalam Tata Kelola Rumah Sakit
d. Persiapan Rumah Sakit Dalam Wawancana Pimpinan
e. Peran Komite Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan dalam Penilaian Kinerja Staf
Keperawatan
f. Manajemen Etik dalam Tata Kelola Rumah Sakit
g. Budaya Keselamatan

IV. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini saya buat, sebagai salah satu wujud pertanggung
jawaban kami kepada Bapak Bupati Sumbawa melalui Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumbawa selaku Pejabat yang memberi perintah.

Sumbawa Besar, 22 Februari 2019

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : ABDUL MUNIR, S.ST

NIP : 19730424 199403 1 015
Jabatan : Kepala Seksi Etika dan Mutu Keperawatan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA
di –
Sumbawa Besar
I. Dasar :
Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor : 875.1/05 dan Surat
Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/08 tanggal 06 Februari 2019

II. Maksud :
1. Meningkatkan Pengetahuan Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf
2. Meningkatkan Pengatahuan Tentang Tata Kelola Rumah Sakit
III. Hal – hal yang di laporkan:
1. Workshop Pimpinan Rumah Sakit, Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf Serta Tata Kelola
Rumah Sakit yang diselenggrakan KARS
( Komite Akreditasi Rumah Sakit)
2. Pada Hari Pertama
h. Penjelasan tentang Kebijakan Perumasakitan dan Akreditasi Rumah Sakit
i. Peran Pemilik/Representasi Pemilik Rumah Sakit Dalam Akreditasi Rumah Sakit
j. Overview Kompetensi dan Kewenangan Staf
k. Peran Komite Medis dan Pimpinan Medis dalam Penilaian Kinerja Staf Medis
l. Penilaian Kinerja Staf Non Medis
m. Kredensial dan re Kredensial dalam SNARS Edisi 1
n. Dilema Etik Staf Medis
3. Pada Hari Kedua
h. Penjelasan Tentang Overview Tata Kelola Rumah Sakit
i. Manajemen Mutu Rumah Sakit
j. Manajemen Sumber Daya dan Manajemen SDM dalam Tata Kelola Rumah Sakit
k. Persiapan Rumah Sakit Dalam Wawancana Pimpinan
 l. Peran Komite Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan dalam Penilaian Kinerja Staf
Keperawatan
m. Manajemen Etik dalam Tata Kelola Rumah Sakit
n. Budaya Keselamatan

IV. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini saya buat, sebagai salah satu wujud pertanggung
jawaban kami kepada Bapak Bupati Sumbawa melalui Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumbawa selaku Pejabat yang memberi perintah.

Sumbawa Besar, 22 Februari 2019

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : ABDURRAKHMAN, S.Kep. Ns

NIP : 19800505 200501 1 016
Jabatan : Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA
di –
Sumbawa Besar
I. Dasar :
Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor : 875.1/05 dan Surat
Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/05 tanggal 06 Februari 2019

II. Maksud :
1. Meningkatkan Pengetahuan Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf
2. Meningkatkan Pengatahuan Tentang Tata Kelola Rumah Sakit
III. Hal – hal yang di laporkan:
1. Workshop Pimpinan Rumah Sakit, Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf Serta Tata Kelola
Rumah Sakit yang diselenggrakan KARS
( Komite Akreditasi Rumah Sakit)
2. Pada Hari Pertama
a. Penjelasan tentang Kebijakan Perumasakitan dan Akreditasi Rumah Sakit
b. Peran Pemilik/Representasi Pemilik Rumah Sakit Dalam Akreditasi Rumah Sakit
c. Overview Kompetensi dan Kewenangan Staf
d. Peran Komite Medis dan Pimpinan Medis dalam Penilaian Kinerja Staf Medis
e. Penilaian Kinerja Staf Non Medis
f. Kredensial dan re Kredensial dalam SNARS Edisi 1
g. Dilema Etik Staf Medis
3. Pada Hari Kedua
a. Penjelasan Tentang Overview Tata Kelola Rumah Sakit
b. Manajemen Mutu Rumah Sakit
c. Manajemen Sumber Daya dan Manajemen SDM dalam Tata Kelola Rumah Sakit
d. Persiapan Rumah Sakit Dalam Wawancana Pimpinan
 e. Peran Komite Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan dalam Penilaian Kinerja Staf
Keperawatan
f. Manajemen Etik dalam Tata Kelola Rumah Sakit
g. Budaya Keselamatan

IV. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini saya buat, sebagai salah satu wujud pertanggung
jawaban kami kepada Bapak Bupati Sumbawa melalui Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumbawa selaku Pejabat yang memberi perintah.

Sumbawa Besar, 22 Februari 2019

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : JANNATULFALA, S.AP

NIP : 19640719 198503 2 005
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA
di –
Sumbawa Besar
I. Dasar :
Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor : 875.1/05 dan Surat
Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/07 tanggal 06 Februari 2019

II. Maksud :
1. Meningkatkan Pengetahuan Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf
2. Meningkatkan Pengatahuan Tentang Tata Kelola Rumah Sakit
III. Hal – hal yang di laporkan:
1. Workshop Pimpinan Rumah Sakit, Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Tentang Kompetensi dan Kewenangan Staf Serta Tata Kelola
Rumah Sakit yang diselenggrakan KARS
( Komite Akreditasi Rumah Sakit)
2. Pada Hari Pertama
a. Penjelasan tentang Kebijakan Perumasakitan dan Akreditasi Rumah Sakit
b. Peran Pemilik/Representasi Pemilik Rumah Sakit Dalam Akreditasi Rumah Sakit
c. Overview Kompetensi dan Kewenangan Staf
d. Peran Komite Medis dan Pimpinan Medis dalam Penilaian Kinerja Staf Medis
e. Penilaian Kinerja Staf Non Medis
f. Kredensial dan re Kredensial dalam SNARS Edisi 1
g. Dilema Etik Staf Medis
3. Pada Hari Kedua
a. Penjelasan Tentang Overview Tata Kelola Rumah Sakit
b. Manajemen Mutu Rumah Sakit
c. Manajemen Sumber Daya dan Manajemen SDM dalam Tata Kelola Rumah Sakit
d. Persiapan Rumah Sakit Dalam Wawancana Pimpinan
e. Peran Komite Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan dalam Penilaian Kinerja Staf
Keperawatan
f. Manajemen Etik dalam Tata Kelola Rumah Sakit
 g. Budaya Keselamatan

IV. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini saya buat, sebagai salah satu wujud pertanggung
jawaban kami kepada Bapak Bupati Sumbawa melalui Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumbawa selaku Pejabat yang memberi perintah.

Sumbawa Besar, 22 Februari 2019

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Mohammad Zainuri, SE

NIP :-
Jabatan : Staf Verifikasi dan Remunerasi
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sumbawa
di –
Sumbawa Besar
1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :
Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 11-13 Mei 2018
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Workshop Penggunaan Insulin pada Pasien Diabetes
Melitus
5. Hasil Perjalanan Dinas :
- Meningkatkan Pengetahuan dan Pemahaman Penggunaan Insulin pada Pasien
Diabetes Melitus
Dengan Rincian Kegiatan Sebagai Berikut:
- Hari Jum’at, tanggal 11 Mei 2018
Menerima Materi tentang Penggunaan Insulin oleh dr.Meta
- Hari Sabtu, tanggal 12 Mei 2018
Menerima materi tentang :
1. Jam 09.00 – 09.45
Risiko, Komplikasi, dan Manajemen Diabetes menggunakan Terapi Insulin oleh
dr.Sri Murtiwi, SpPD-KEMD
2. Jam 10.00 – 10.45
Manfaat Klinis Terapi Insulin untuk Pasien Diabetes Melitus oleh dr. I Made
Pande Dwipayana, SpPD-KEMD
3. Jam 10.45 – 11.30
Intensifikasi Terapi Menggunakan Insulin Bolus oleh dr. I Made Pande
Dwipayana, SpPD-KEMD
 4. Jam 11.30 – 12.15
Diskusi Pengalaman Kasus Terapi Intensifikasi oleh dr. I Made Pande
Dwipayana, SpPD-KEMD
5. Jam 13.00
Presentasi Penggunaan Produk Insulin Novorapid, Teknik Injeksi dan Penutupan
oleh pihak Novorapid

6. Permasalhan (Bila Ada) :

7. Saran (Bila Ada) :

Sumbawa Besar, 12 Juli 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : SUPRIATI, S.H.

NIP : 19720915 199303 2 003

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor : 094 / 30
Tanggal : 23 Juni 2011
2. Tanggal Pelaksanaan : 23 s/d 25 Juni 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi persiapan kegiatan Evaluasi dan
Perjalanan Dinas pengembangan standar 5 Pelayanan setelah 3
 (tiga) tahun berjalan.
5. Hasil Perjalanan Dinas : Setelah terakreditasi perlu diadakan pembinaan
selama 3 tahun untuk 5 pelayanan.
6. Permasalahan (Bila Ada) : Keterbatasan waktu untuk pembinaan.
7. Saran (Bila Ada) : Jadwal pembinaan supaya dibuat sesuai dengan
Kesepakatan sehingga tidak timpang tindih dengan
Jadwal kegiatan yang lain.

Sumbawa Besar, 27 Juni 2011.

Yang Melaksanakan Tugas
Nama : Surgawanto, S.Sos
NIP : 19620507 199203 1 008
Jabatan : Kasi Yanmed

..................................
Nama : H. Herfan, S.Sos
NIP : 19680503 1988903 1 019
Jabatan : Kasi Etika dan Mutu
Keperawatan

..................................

Nama : Hermansyah, S.Kep.NS

NIP : 19740426 199803 1 004
Jabatan : Kepala Intalasi Rawat Jalan
& Inap.

..................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor : 094 / 27
Tanggal : 07 Oktober 2009
2. Tanggal Pelaksanaan : 09 s/d 11 Oktober 2009
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi untuk 12 Pelayanan ke Tim Akreditasi
Perjalanan Dinas Provinsi.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Akan mengadakan Pembinaan menindak

lanjutan Laporan dari Tim Akreditasi RSUD
Sumbawa.

6. Permasalahan (Bila Ada) : Terbatas tenaga di tiap-tiap Pokja.

7. Saran (Bila Ada) : Akan dibuat SK tiap Pokja dan disesuaikan
dengan tenaga yang ada..

Sumbawa Besar, 20 Nopember 2009.

Yang Melaksanakan Tugas
 Nama
: Anatje M.W. Letik, SH
NIP : 19611231 198103 2 027
Jabatan : Kasie Penunjang Medik

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor : 094 / 26
Tanggal : 19 November 2009
2. Tanggal Pelaksanaan : 23 s/d 26 November 2009
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi ke Tim Akreditasi Provinsi untuk 5
Perjalanan Dinas Pelayanan.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Setelah terakreditasi perlu diadakan pembinaan

selama 3 tahun untuk 5 pelayanan.

6. Permasalahan (Bila Ada) : Keterbatasan waktu untuk pembinaan.

7. Saran (Bila Ada) : Jadwal pembinaan supaya terjadwal.

Sumbawa Besar, 30 Nopember 2009.

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : drg. C.Endang S,Sp.KGA

NIP : 19580905 198303 1 002
Jabatan : Dokter Spesialis Gigi

..................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor : 094 / 29
Tanggal : 19 November 2009
2. Tanggal Pelaksanaan : 23 s/d 26 November 2009
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi ke Tim Akreditasi Provinsi untuk 5
Perjalanan Dinas Pelayanan.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Setelah terakreditasi perlu diadakan pembinaan

selama 3 tahun untuk 5 pelayanan.

6. Permasalahan (Bila Ada) : Keterbatasan waktu untuk pembinaan.

7. Saran (Bila Ada) : Jadwal pembinaan supaya terjadwal.

Sumbawa Besar, 30 Nopember 2009.

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Hermansyah, S.Kep.NS

NIP : 19740426 199803 1 004
Jabatan : Kepala Intalasi Rawat Jalan
& Inap.

..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa
di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor : 094 / 28
Tanggal : 19 November 2009
2. Tanggal Pelaksanaan : 23 s/d 26 November 2009
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi ke Tim Akreditasi Provinsi untuk 5
Perjalanan Dinas Pelayanan.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Setelah terakreditasi perlu diadakan pembinaan

selama 3 tahun untuk 5 pelayanan.

6. Permasalahan (Bila Ada) : Keterbatasan waktu untuk pembinaan.

7. Saran (Bila Ada) : Jadwal pembinaan supaya terjadwal.

Sumbawa Besar, 30 Nopember 2009.

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Anatje M.W. Letik, SH

NIP : 19611231 198103 2 027
Jabatan : Kasie Penunjang Medik

..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor : 094 / 26
Tanggal : 19 November 2009
2. Tanggal Pelaksanaan : 23 s/d 26 November 2009
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi ke Tim Akreditasi Provinsi untuk 5
Perjalanan Dinas Pelayanan.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Setelah terakreditasi perlu diadakan pembinaan

selama 3 tahun untuk 5 pelayanan.

6. Permasalahan (Bila Ada) : Keterbatasan waktu untuk pembinaan.

7. Saran (Bila Ada) : Jadwal pembinaan supaya terjadwal.
Sumbawa Besar, 30 Nopember 2009.
Yang Melaksanakan Tugas

Nama : drg. C.Endang S,Sp.KGA

NIP : 19580905 198303 1 002
Jabatan : Dokter Spesialis Gigi

..................................

Nama : Anatje M.W. Letik, SH

NIP : 19611231 198103 2 027
Jabatan : Kasie Penunjang Medik

..................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor : 23
Tanggal : 25 Mei 2011
2. Tanggal Pelaksanaan : 30 Mei 2011 s/d 01 Juni 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Pertemuan dengan TIM KARS Pusat untuk
Perjalanan Dinas Membahas Kesiapan Evaluasi Akreditasi untuk 5
pelayanan yang sudah berjalan kurang lebih 3 Tahun.

5. Hasil Perjalanan Dinas : 1. Untuk mempertahankan status Terakreditasi yang

sudah berjalan 3 Tahun.
a. Semua standar / parameter di penuhi /
dilengkapi ulang.
b. Tim penilai dari KARS Pusat direncanakan
akan mengadakan penilaian pada bulan
September 2011.
2. Proses mutasi/penarikan berkas Mobil Ambulance
Bantuan (BPKB.STNK) Depkes RI sudah selesai.
6. Permasalahan (Bila Ada) : -
7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 03 Juni 2011.

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Surgawanto, S.Sos

NIP : 19620507 19920103 2 008
Jabatan : Kasie Pelayanan Medik

..................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 09 s/d 12 September 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam Rangka Koordinasi dan penyaman persepsi
Perjalanan Dinas tentang sistem pelayanan kesehatan khususnya
rujukan pasien ASKES di Provinsi Nusa Tenggara
Barat.
5. Hasil Perjalanan Dinas : Keputusan bersama dengan semua Rumah Sakit
se Nusa Tenggara Barat sepakat menggunakan tarif
permenkes.
6. Permasalhan (Bila Ada) : -

7. Saran (Bila Ada) : Untuk Rumah Sakit Umum Daerah akan mengikuti
keputusan tersebut.

Sumbawa Besar, 14 September 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. H. Syamsul Hidayat

NIP : 19720912 200701 1 018
Jabatan : Kepala Bidang
Pelayanan Medis

..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar
1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :
Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 01 s/d 03 Agustus 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Dalam Rangka Koordinasi Pengadaan Peralatan
Perjalanan Dinas Kesehatan Instalasi Laboratorium RSUD
5. Hasil Perjalanan Dinas : Proposal / Permohonan dari RSUD Sumbawa
diterima di Menkes dan diskusikan dari pertemuan
itu dari pihak Kemenkes akan membantu
diperjuangkan permohonan tersebut dari pihak
RSUD diminta lebih proaktif dikomunikasikan.
6. Permasalhan (Bila Ada) : -
7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 04 Agustus 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Muhammad Sabri, A.Md.Kep

NIP : 19700115 199202 1 007
Jabatan : Kasie Penunjang Medis

..................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor : 11
Tanggal : 12 Februari 2011
2. Tanggal Pelaksanaan : 18 s/d 22 Februari 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi Bimbingan dan Pelatihan
Perjalanan Dinas PPGD/BTLS/BCLS.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Telah disepakati pelatihan PPGD/BTLS/BCLS/ akan

dilaksanakan dengan pola kerja sama antara ambulance gawat
darurat Dinas Kesehatan DKI Jakarta dengan Rumah Sakit
Umum Sumbawa selama 3 tahun mulai tahun 2011 s/d 2012 dan
telah ditanda tangani perjanjian kerjasama bidang diklat ke
gawat daruratan..
6. Permasalhan (Bila Ada) :
7. Saran (Bila Ada) :

Sumbawa Besar, 25 Februari 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Rusmayadi, S.Kep.Ners.,MPH

NIP : 19800127 200501 1 007
Jabatan : Ketua Diklat Bidang
Keperawatan

..............................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

 Nomor :
Tanggal : 12 Februari 2011
2. Tanggal Pelaksanaan : 18 s/d 22 Februari 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi Bimbingan dan Pelatihan
Perjalanan Dinas PPGD/BTLS/BCLS.
5. Hasil Perjalanan Dinas :

6. Permasalhan (Bila Ada) : -

7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : H.Herfan, S.Sos

NIP : 19560114.1983011.1.002
Jabatan : Direktur RSUD Sumbawa

...........................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor : 094/06
Tanggal : 11 Februari 2011
2. Tanggal Pelaksanaan : 21 Februari 2011 s/d 24 Februari 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Untuk mengikuti Pertemuan yang diselenggarakan
Perjalanan Dinas oleh Kementrian Kesehatan RI.

5. Hasil Perjalanan Dinas : - Pemahaman tentang hasil dan hambatan-hambatan

pelaksanaan program kesehatan tahun 2010.
- Ikut aktif dalam menyusun rencana
program / kerja tahun 2011.
6. Permasalhan (Bila Ada) : -
7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 26 Februari 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. A.A.G.Kosala Putra

NIP : 19560114 198301 1 002
Jabatan : Direktur RSUD Sumbawa

..........................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor : 07
Tanggal :

2. Tanggal Pelaksanaan : 26 Februari s/d 28 Februari 2011

3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam rangka konsultasi sekaligus mengantar data
Perjalanan Dinas kepegawaian dan SDM Kesehatan.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Telah di koordinasikan tentang Tenaga Dokter dan Perawat
(Tenaga Kesehatan) untuk kebutuhan 2012.
6. Permasalhan (Bila Ada) :

7. Saran (Bila Ada) :

Sumbawa Besar, 1 Maret 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Faridah HS
NIP : 19611231 198103 2 027
Jabatan : Kasubbag Umum &
Perlengkapan RSUD Sumbawa

..........................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor : 07
Tanggal :

2. Tanggal Pelaksanaan : 26 Februari s/d 28 Februari 2011

3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam rangka konsultasi sekaligus mengantar data
Perjalanan Dinas kepegawaian dan SDM Kesehatan.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Telah di koordinasikan tentang Tenaga Dokter dan Perawat
(Tenaga Kesehatan) untuk kebutuhan 2012.
6. Permasalhan (Bila Ada) :

7. Saran (Bila Ada) :

Sumbawa Besar, 1 Maret 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Faridah HS
NIP : 19611231 198103 2 027
Jabatan : Kasubbag Umum &
Perlengkapan RSUD Sumbawa

..........................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 28 Maret s/d 30 Maret 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam rangka Konsultasi Kalibrasi Alat Kesehatan.
Perjalanan Dinas

5. Hasil Perjalanan Dinas : Telah di disepakati untuk kalibrasi tahun 2012 yang akan
dilaksanakan di RSUD Sumbawa dengan BPFK (Badan
Perlindungan Fasilitas Kesehatan) Surabaya.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Anggaran terlalu minim.

7. Saran (Bila Ada) : Untuk anggaran 2012 diharapkan untuk ada

peningkatan supaya bisa terlaksana Kalibrasi Alat
Kesehatan di Kabupaten Sumbawa (Rumah Sakit
Umum Daerah).

Sumbawa Besar, 2 April 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Muhammad Sabri

NIP : 19700115 199203 1 007
Jabatan : Kasie Penunjang Medis

..........................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar
1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094
Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 28 Maret s/d 30 Maret 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam rangka Konsultasi Kalibrasi Alat Kesehatan.
Perjalanan Dinas

5. Hasil Perjalanan Dinas : Telah di disepakati untuk kalibrasi tahun 2012 yang akan
dilaksanakan di RSUD Sumbawa dengan BPFK (Badan
Perlindungan Fasilitas Kesehatan) Surabaya.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Anggaran terlalu minim.

7. Saran (Bila Ada) : Untuk anggaran 2012 diharapkan untuk ada

peningkatan supaya bisa terlaksana Kalibrasi Alat
Kesehatan di Kabupaten Sumbawa (Rumah Sakit
Umum Daerah).

Sumbawa Besar, 2 April 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Saman, S.Si

NIP : 19650110 199103 1 013
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen.

..........................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor : 12
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 04 April s/d 07 April 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Dalam Surpey Spesifikasi Alat APBD 2011.
Perjalanan Dinas
5. Hasil Perjalanan Dinas : Harga dan Spesifikasi Alat Kedokteran RSUD
Sumbawa.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Harga yang di DPA dan harga yg di agen terdapat
perbedaan.
7. Saran (Bila Ada) : Harga yang di DPA di revisi.

Sumbawa Besar, 08 April 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Saman, S.Si

NIP : 19650110 199103 1 013
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen.

..........................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 06 Maret s/d 08 Maret 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Mengikuti Seminar Perawatan Luka bakar dan
Perjalanan Dinas Post Operasi Sectio Caesaria.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Melakukan Sosialisasi Perawatan Luka Bakar di ruang

perawatan Bedah RSUD Sumbawa.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Dalam perawatan luka bakar perlu diisolasi yang
membutuhkan ruangan khusus.
7. Saran (Bila Ada) : Pembentukan ruang isolasi Luka Bakar.

Sumbawa Besar, 08 Maret 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Joni Sarjan, SST

NIP : 19760730 199803 1 002
Jabatan : Staf Perawatan Bedah

..........................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Yth. Bapak Bupati Sumbawa
di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 06 Maret s/d 08 Maret 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Mengikuti Seminar Perawatan Luka bakar dan
Perjalanan Dinas Post Operasi Sectio Caesaria.
5. Hasil Perjalanan Dinas : Melakukan Sosialisasi Perawatan Luka Bakar di ruang
perawatan Bedah RSUD Sumbawa.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Dalam perawatan luka bakar perlu diisolasi yang
membutuhkan ruangan khusus.
7. Saran (Bila Ada) : Pembentukan ruang isolasi Luka Bakar.

Sumbawa Besar, 08 Maret 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : DIDIEK SAPUTRA

NIP : 19820101 200601 1 026
Jabatan : Staf Perawatan Bedah

..........................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 06 Maret s/d 08 Maret 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Mengikuti Seminar Perawatan Luka bakar dan
Perjalanan Dinas Post Operasi Sectio Caesaria.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Melakukan Sosialisasi Perawatan Luka Bakar di ruang

perawatan Bedah RSUD Sumbawa.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Dalam perawatan luka bakar perlu diisolasi yang
membutuhkan ruangan khusus.
7. Saran (Bila Ada) : Pembentukan ruang isolasi Luka Bakar.

Sumbawa Besar, 08 Maret 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Joni Sarjan, SST

NIP : 19760730 199803 1 002
Jabatan : Staf Perawatan Bedah

..........................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar
1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD : 094
Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 26 April s/d 28 April 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam rangka pelaksanaan Program Proteksi dan
Perjalanan Dinas Keselamatan Radiasi di bidang Radiologi Diagnostik
dan Intervensional.
5. Hasil Perjalanan Dinas : Penjabaran-penjabaran PP No. 33 th 1997 tentang
Keselamatan radiasi dan keamanan sumber radioktif.
6. Permasalhan (Bila Ada) : -
7. Saran (Bila Ada) : - Setiap pemanfatan tenaga nuklir wajib memiliki izin
kecuali dalam hal-hal tertentu yang diatur lebih
lanjut dengan peraturan Pemerintah.
- Dalam pemanfaatan sumber Radiasi pengion harus
memperhatikan proteksi Radiasi baik bagi operator,
pasien dan masyarakat umum.

Sumbawa Besar, 29 April 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : Sumarto
NIP : 19750418 200501 1 006
Jabatan : Ka. Radiologi

..........................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 11 s/d 13 Juli 2011
3. Tujuan : Bandung
4. Maksud Mengadakan : Workshoop Penyusunan Standar Pelayanan Minimal
Perjalanan Dinas Rumah Sakit (SPM – RS) dan Akuntabilitas Sistem
 SPM – RS.
5. Hasil Perjalanan Dinas :

6. Permasalhan (Bila Ada) :

7. Saran (Bila Ada) :

Sumbawa Besar, 04 Agustus 2011

Yang Melaksanakan Tugas
Nama : dr. H. Syamsul Hidayat
NIP : 19720912 200701 1 018
Jabatan : Kepala Bidang
Pelayanan Medis

..........................................

Nama : Muhammad Sabri

NIP : 19700115 199203 1 007
Jabatan : Kasie Penunjang Medis

......................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 01 s/d 03 Agustus 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Dalam Rangka Koordinasi Pengadaan Peralatan
Perjalanan Dinas Kesehatan Instalasi Laboratorium RSUD
5. Hasil Perjalanan Dinas : Proposal / Permohonan dari RSUD Sumbawa
diterima di Menkes dan diskusikan dari pertemuan
itu dari pihak Kemenkes akan membantu
diperjuangkan permohonan tersebut dari pihak
RSUD diminta lebih proaktif dikomunikasikan.
6. Permasalhan (Bila Ada) : -

7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 04 Agustus 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. H. Syamsul Hidayat

NIP : 19720912 200701 1 018
Jabatan : Kepala Bidang
Pelayanan Medis

..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar
1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :
Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 11 s/d 13 Juli 2011
3. Tujuan : Jakarta
4. Maksud Mengadakan : Dalam rangka Workshop Penyusunan Standar
Perjalanan Dinas Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM – RS) dan
Akuntabilitas Sistem SPM – RS.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Badan Layanan Jalur Daerah seperti RSUD sangat
bermanfaat segera di terapkan pada daerah membantu
daerah dalam pengelolaan anggarannya.

6. Permasalhan (Bila Ada) : -

7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 14 Juli 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. H. Syamsul Hidayat

NIP : 19720912 200701 1 018
Jabatan : Kepala Bidang
Pelayanan Medis

..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 20 s/d 22 Juni 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Konsultasi persiapan kegiatan Evaluasi dan
 Perjalanan Dinas
5. Hasil Perjalanan Dinas
6. Permasalahan (Bila Ada)
7. Saran (Bila Ada)
pengembangan standar 5 Pelayanan setelah 3
(tiga) tahun berjalan.
: Setelah terakreditasi perlu diadakan pembinaan
selama 3 tahun untuk 5 pelayanan.
: Keterbatasan waktu untuk pembinaan.
: Jadwal pembinaan supaya dibuat sesuai dengan
Kesepakatan sehingga tidak timpang tindih dengan
Jadwal kegiatan yang lain.

Sumbawa Besar, 23 Juni 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. H. Syamsul Hidayat

NIP : 19720912 200701 1 018
Jabatan : Kepala Bidang
Pelayanan Medis

..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 09 Agustus s/d 11 Agustus 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam rangka Pertemuan Koordinasi dan Evaluasi
Perjalanan Dinas Pelayanan Darah Tingkat Provinsi.

5. Hasil Perjalanan Dinas : Adanya kerjasama antara Dikes & Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa mengenai Pelayanan
Darah.
6. Permasalahan (Bila Ada) : -
7. Saran (Bila Ada) : -
 Sumbawa Besar, 13 Juni 2011
Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. H. Syamsul Hidayat

NIP : 19720912 200701 1 018
Jabatan : Kepala Bidang
Pelayanan Medis

..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 15 s/d 17 September 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam Rangka mengikuti pertemuan Medis Tehnis
Perjalanan Dinas Tingkat Provinsi Nusa Tenggara Barat.
5. Hasil Perjalanan Dinas : - Pemaparan keberhasilan KB di seluruh Kabupaten
di NTB.
- Keberhasilan KB dihubungkan dengan penurunan
Angka Kematian Ibu.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Pengetahuan & kesadaran masyarakat mengenai KB
masih kurang.
7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 19 September 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. Kusumastuti, Sp.OG

NIP : 19700509 200003 2 004
Jabatan : Dokter Spesialis Kandungan
 ..................................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :

Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 15 s/d 17 September 2011
3. Tujuan : Mataram
4. Maksud Mengadakan : Dalam Rangka mengikuti pertemuan Medis Tehnis
Perjalanan Dinas Tingkat Provinsi Nusa Tenggara Barat.
5. Hasil Perjalanan Dinas : - Pemaparan keberhasilan KB di seluruh Kabupaten
di NTB.
- Keberhasilan KB dihubungkan dengan penurunan
Angka Kematian Ibu.
6. Permasalhan (Bila Ada) : Pengetahuan & kesadaran masyarakat mengenai KB
masih kurang.
7. Saran (Bila Ada) : -

Sumbawa Besar, 19 September 2011

Yang Melaksanakan Tugas

Nama : dr. Kusumastuti, Sp.OG

NIP : 19700509 200003 2 004
Jabatan : Dokter Spesialis Kandungan

..................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yth. Bapak Bupati Sumbawa

di –
Sumbawa Besar
1. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPPD :
Nomor :
Tanggal :
2. Tanggal Pelaksanaan : 22 s/d 24 September 2011
3. Tujuan : Malang
4. Maksud Mengadakan : Dalam Rangka National Workshop and Symphosium.
Perjalanan Dinas
5. Hasil Perjalanan Dinas : - Mendapat/memperoleh pengalaman dan
keterampilan baru mengenai Tubektomi dengan
laparascopy.
- Mendapat/memperoleh pengetahuan baru mengenai
kontrasepsi
6. Permasalhan (Bila Ada) : Alat Laparascopy yang dimiliki RSU Sumbawa tak
sesuai dengan Laparascopy yang disediakan saat
pelatihan.
7. Saran (Bila Ada) : - Perlu diperhatikan pelatihan Laparascopy di NTB
(Sumbawa) dengan menyesuaikan peralatan.
- Perawat atau asisten operasi, petugas, anastesi juga
diiberikan pelatihan khusus untuk membantu dokter
mengerjakan Tubectomi dengan Laparascopy.

Sumbawa Besar, 26 September 2011

Yang Melaksanakan Tugas
Nama : dr. Kusumastuti, Sp.OG
NIP : 19700509 200003 2 004
Jabatan : Dokter Spesialis Kandungan

..................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
Jln. Garuda No.5 Sumbawa Besar Telp. (0371) 21929

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUD/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini : Direktur RS/Pejabat yang berwenang dengan ini menugaskan kepada :
1. Nama : dr. JOLLIS, Sp.EM
Gol. Ruang : Penata, III/c
NIP : 19780103 200604 1 017
Jabatan : Dokter Spesialis Emergency Medicine pada
IGD RSUD Sumbawa.
2. Nama : AHMAD TIRMUZI, Amd.Kep
Gol. Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
NIP : 19761231 199703 1 010
Jabatan : Staf IGD pada RSUD Sumbawa.
3. Nama : TITIEK SUHARTI, Amd.Kep
Gol. Ruang : Pengatur TK.I, II/d
NIP : 19790919 20070 0 120
Jabatan : Staf Bedah Sentral pada RSUD Sumbawa.

Dalam rangka mendampingi kunjungan Komisi II DPR RI di Kabupaten Sumbawa Barat yang
diselenggarakan :
Tujuan : Kabupaten Sumbawa Barat
Pada tanggal : 01 Oktober 2011
Demikian agar tugas ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan kepada semua pihak agar dapat
membantu kelancarannya.

Sumbawa Besar, 31 November 2011

Plt. Direktur RSUD Sumbawa

= Drs. H. Rasyidi =
NIP. 195905 01 198607 1 001