Lampiran 1 :

BERITA ACARA KADALUARSA KLAIM

NOMOR : /BA/XIII.1/0917
NOMOR : 02/BA/Mltz/IX/2017

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua ribu tujuh belas kami
masing-masing :
1. dr. Ifad Fadli, selaku Direktur Klinik Multazam, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Sofyeni, SE, M.Kes, AAK., selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Serang yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Saleh Baimin Kel. Cimuncang, Serang, Banten,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur
Utama BPJS Kesehatan Nomor: 3127/Peg-04/0617 tanggal 09 Juni 2017 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat bahwa :

1. Tidak ada lagi klaim sampai dengan bulan pelayanan Oktober 2015 yang belum
diajukan oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua yang akan kadaluarsa di Bulan
September 2017, yang selanjutnya tidak dapat ditagihkan kepada Pihak Kedua.
2. Tidak ada lagi klaim pelayanan tahun 2015 yang belum diajukan oleh Pihak
Pertama dan dibayarkan oleh Pihak Kedua.
3. Tidak ada lagi klaim pelayanan tahun 2016 yang belum diajukan oleh Pihak
pertama dan dibayarkan oleh Pihak Kedua.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
pada bab V Pendanaan poin A.16 tentang kadaluarsa klaim dan Perjanjian Kerja Sama
tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan, Lampiran II Perjanjian poin II F, Kadaluarsa klaim kolektif.

Dibuat di Serang, 13 September 2017

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

dr. Ifad Fadli Sofyeni, SE, M.Kes, AAK.,

Lampiran 2 :

BERITA ACARA KADALUARSA KLAIM

NOMOR : /BA/XIII.1/0917
NOMOR : 02/BA/Mltz/IX/2017

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua ribu tujuh belas kami
masing-masing :
1. dr. Ifad Fadli, selaku Direktur Klinik Multazam, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Sofyeni, SE, M.Kes, AAK., selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Serang yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Saleh Baimin Kel. Cimuncang, Serang, Banten,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur
Utama BPJS Kesehatan 3127/Peg-04/0617 tanggal 09 Juni 2017 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat bahwa :

1. Tidak ada kalim bulan pelayanan Januari 2017 sampai dengan pelayanan Agustus
2017 yang belum diajukan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua akan menyerahkan klaim secara rutin setiap bulannya ( klaim
pelayanan bulan N diserahkan paling lambat pada bulan N+1) dan tidak ada klaim
susuluan.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya oleh kedua belah pihak, dibuat rangkap
dua masing – masing bermaterai cukup dan sama isinya.

Dibuat di Serang, 13 September 2017

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

dr. Ifad Fadli Sofyeni, SE, M.Kes, AAK.,