SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN

Pada hari ini, Jumat Tanggal .. Bulan .Tahun Dua Ribu Dua Belas. Yang Bertanda-tangan di bawah ini : Nama : . Alamat :.. Pekerjaan : Umur :.. Selanjutnya disebut P I H A K I (Kesatu). Dengan ini Kami (Pihak I) menyatakan, bahwa BENAR telah lalai sehingga mengakibatkan hilangnya mobil Avanza Nopol.. . Untuk itu berdasarkan Pembayaran musyawarah, kami sanggup membayar uang senilai Rp. untuk ganti rugi kehilangan mobil tersebut. Adapun pembayaran akan dilaksanakan oleh Pihak I pada tanggal bulan, tahun dua ribu dua belas Kepada : Nama : Alamat : Pekerjaan : Umur : Selanjutnya disebut P I H A K II (Kedua) Bilamana pada hari tanggal bulan jatuh tempo tidak Kami (Pihak I) tepati, untuk melunasinya kepada Pihak II, Kami (Pihak I) bersedia menanggung resiko dan dituntut kepada yang berwajib/berwenang sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Dengan terbayarkannya sejumlah uang senilai tersebut di atas, maka Pihak II (Kedua) tidak dapat menuntut dalam bentuk apapun kepada Pihak I (Kesatu) terkait hilangnya mobil dimaksud. Demikianlah Surat Perjanjian Kesanggupan Pembayaran Kami (Pihak I) buat dengan sebenar-benarnya dan dengan musyawarah mufakat bersama (Pihak I) secara sadar

dan tidak ada unsur tekanan, Intimidasi dari pihak-pihak lain, kami buat dengan Jasmani dan Rohani yang sehat. Yang Membuat Pernyataan, PIHAK I (KESATU) PIHAK II (KEDUA)

FENDIK

Saksi saksi : 1. 2. Ttd. Ttd .