PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 747789
PAS U R U AN

PERJANJIAN KONTRAK
PERBAIKAN/ PEMELIHARAAN RUTIN AMBULANCE DAN
KENDARAAN OPERASIONAL RSUD BANGIL
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
DENGAN
CIPTO MOTOR
Nomor : 445.1/ 031A / 424.079/2014
Nomor : 01 / CM / SPK / 2014
Pada hari ini Kamis, tanggal Dua bulan Januari, tahun Dua ribu empat belas (02-01-2014),
telah dibuat dan ditandatangani Kontrak Perbaikan / Pemeliharaan Rutin Ambulance, Mobil
dan Kendaraan Operasional Roda 2 (Dua), oleh dan antara :
I. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL, yang berdomisili di jalan Raya Raci Bangil,
yang dalam melakukan perbuatan hukum ini diwakili oleh
dr.
AGUNG BASUKI, M.Kes sebagai Direktur
Selanjutnya disebut -------------------------------------------------PIHAK KESATU
II. CIPTO MOTOR, yang berdomisili di Jl. Patimura No. 448 Bangil, yang dalam melakukan
perbuatan hukum diwakili oleh MUDJIOTO sebagai Pemilik
Selanjutnya disebut---------------------------------------------------PIHAK KEDUA
(PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK).
Sebelumnya PARA PIHAK menerangkan sebagai berikut :
-

Bahwa PIHAK KESATU adalah pemilik ambulance, mobil dan kendaraan

operasional roda 2 (dua) sebagai sarana pelayanan kesehatan
Bahwa PIHAK KEDUA adalah penyedia jasa perbaikan dan/atau pemeliharaan
ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua) RSUD Bangil serta
pengadaan suku cadang ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua).
Bahwa untuk mempermudah mendapatkan pelayanan perbaikan / pemeliharaan
ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua) sebagai sarana
pelayanan kesehatan PIHAK KESATU
PIHAK KESATU bermaksud menjalin hubungan kerja sama dengan PIHAK
KEDUA
Bahwa PIHAK KEDUA menerima dan bersedia menjalin kerja sama dengan
PIHAK KESATU

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK membuat Perjanjian Kerja Sama dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal I
PENGERTIAN UMUM
Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :
(1) PKS adalah Perjanjian Kerja Sama yaitu naskah kerja sama pelayanan perbaikan /
pemeliharaan rutin ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua)
Rumah Sakit Umum Daerah Bangil beserta seluruh lampiran-lampiran dan
perjanjian tambahan / perubahan (addendum/amandemen/side letter) yang
menyertainya dan dimasukkan kemudian.
(2) Ambulance dan kendaraan operasional adalah mobil ambulance, mobil dan
kendaraan operasional roda 2 (dua) milik Rumah Sakit Umum Daerah Bangil.
(3) Perbaikan / Pemeliharaan adalah pelayanan perbaikan dan / atau pemeliharaan
rutin termasuk penggantian suku cadang bila diperlukan, yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA pada ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua)
PIHAK KESATU.
(4) Surat Permintaan Perbaikan adalah surat jaminan atas biaya perbaikan /
pemeliharaan rutin serta penggantian suku cadang, yang dikeluarkan dan
ditandatangani oleh Pejabat berwenang dari PIHAK KESATU sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Pejabat yang berwenang dari PIHAK KESATU yang
dimaksud adalah :
Nama
: drg. MALUDWI NUGROHO
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
(1) PIHAK KESATU menyerahkan pekerjaan perbaikan / pemeliharaan ambulance,
mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua) operasional kepada PIHAK
KEDUA, sebagaimana PIHAK KEDUA bersedia menerima dan sanggup
melaksanakan pekerjaan yang diserahkan PIHAK KESATU tersebut.
(2) PIHAK KEDUA oleh karena keterbatasan fasilitas yang ada, dimana ambulance /
mobil / kendaraan operasional roda 2 (dua) dari PIHAK KESATU memerlukan
tindakan perbaikan dan / atau perawatan lebih lanjut, maka PIHAK KEDUA atas
persetujuan PIHAK KESATU akan merujuk ambulance, mobil dan kendaraan
operasional roda 2 (dua) PIHAK KESATU ke bengkel yang memiliki fasilitas
yang dimaksud.
(3) Ketentuan sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal ini, dimungkinkan apabila kondisi
ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua) yang memerlukan
perbaikan yang lebih canggih.

Pasal 3
BIAYA PERBAIKAN/ PEMELIHARAAN
(1) Biaya / tarif yang berlaku adalah biaya / tarif perbaikan / pemeliharaan yang
dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Dalam hal pemberlakuan dan / atau perubahan tarif perbaikan / pemeliharaan,
PIHAK KEDUA akan memberitahukan secara tertulis1 ( satu) bulan sebelum tarif
perbaikan / pemeliharaan tersebut diberlakukan.
(3) Masa berlaku dari pemberlakuan dan / perubahan tarif tersebut ada pada ayat (2)
Pasal ini sekurang-kurangnya untuk 1 (satu) tahun takwim.
(4) Dalam hal terdapat kejadian / peristiwa yang memaksa PIHAK KEDUA
melakukan perubahan tarif perbaikan / pemeliharaan bagi ambulance, mobil dan
kendaraan operasional roda 2 (dua) di bengkel PIHAK KEDUA sebelum jangka
waktu tersebut ayat 3 (tiga) Pasal ini, maka pemberlakuannya terhitung 1 (satu)
bulan setelah PIHAK KEDUA menyampaikan pemberitahuan secara tertulis atas
perubahan yang dimaksud.
(5) Dalam hal perbaikan / pemeliharaan, adalah sesuai dengan yang tertera di Surat
Permintaan Perbaikan / Pemeliharaan yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU.
Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN
(1) Pembawa ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua) PIHAK
KESATU harus menyerahkan Surat Permintaan perbaikan / pemeliharaan rutin
ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua) RSUD Bangil yang
diterbitkan dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang dari PIHAK
KESATU.
(2) Pengecualian terhadap ayat 1 (satu) Pasal ini apabila dalam kondisi darurat,
kerusakan mendadak, dan kecelakaan, maka Surat Permintaan Perbaikan dapat
diterbitkan dan / atau diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya 1 x 24 jam kecuali hari libur nasional.
(3) Apabila persyaratan seperti tersebut dalam ayat (1) Pasal ini tidak dipenuhi ,
PIHAK KEDUA wajib memberitahukan hal tersebut kepada PIHAK KESATU
dalam waktu 1 x 24 jam kecuali hari libur nasional.
Pasal 5
KETENTUAN PELENGKAP
(1) Suku cadang yang dipergunakan adalah sesuai dengan standart resmi merek
ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua) yang dimiliki PIHAK
KESATU, kecuali yang belum tersedia / beredar di Indonesia.
(2) Tindakan perbaikan dan/atau pemeliharaan dilakukan sesuai standard pelayanan
yang berlaku di bengkel PIHAK KEDUA.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) PIHAK KESATU berhak mendapatkan :
a) Pelayanan perbaikan / pemeliharaan bagi ambulance, mobil dan kendaraan
operasional roda 2 (dua) sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan
PIHAK KEDUA.
b) Tanggapan dari PIHAK KEDUA atas saran / usulan / komplain / keluhan yang
disampaikan PIHAK KESATU sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh
PIHAK KEDUA, dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak diterimanya
saran/usulan/komplain/keluhan dari PIHAK KESATU.
c) Hak-hak PIHAK KESATU lainnya yang terdapat dalam klausul-klausul PKS
ini yang tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
a) Membayarkan kepada PIHAK KEDUA biaya pelayanan perbaikan /
pemeliharaan bagi ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2 (dua)
yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA sepanjang seluruh ketentuan dalam
PKS ini mengenai tatacara pembayaran dipenuhi oleh PIHAK KEDUA
b) Menanggapi saran/usulan/komplain/keluhan yang disampaikan PIHAK
KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini kepada PIHAK KESATU
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak diterimanya saran / usulan /
komplain / keluhan dari PIHAK KEDUA.
c) Memenuhi hak-hak PIHAK KEDUA lainnya yang terdapat dalam klausulklausul PKS ini yang tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.
(3) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan :
a) Pembayaran atas biaya pelayanan perbaikan / pemeliharaan ambulance, mobil
dan kendaraan operasional roda 2 (dua) yang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA sepanjang seluruh ketentuan dalam PKS ini mengenai tata cara
pembayaran telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
b) Tanggapan PIHAK KESATU atas saran / usulan / komplain / keluhan yang
disampaikan PIHAK KEDUA dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung
sejak diterimanya saran / usulan / komplain / keluhan kepada PIHAK
KESATU oleh PIHAK KEDUA.
c) Hak-hak PIHAK KEDUA lainnya yang terdapat dalam klausul-klausul PKS
ini yang tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a) Melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagaimana tertuang dalam PKS ini
dalam memberikan pelayanan perbaikan / pemeliharaan ambulance dan
kendaraan operasional.
b) Menanggapi saran / usulan / komplain / keluhan yang disampaikan PIHAK
KESATU sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh PIHAK KESATU
dalam waktu 7(tujuh) hari kalender sejak diterimanya saran / usulan /
komplain / keluhan dari PIHAK KESATU.
c) Memenuhi hak-hak PIHAK KESATU lainnya yang terdapat dalam klausulklausul PKS ini yang tidak disebutkan dalam huruf a) dan b) ayat ini.

Pasal 7
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
(1) Penagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU atas biaya pelayanan
perbaikan/ pemeliharaan yang telah diberikan PIHAK KEDUA dilengkapi
dokumen penagihan berupa :
a) Surat permintaan pembayaran dengan mencantumkan nomor PKS,
b) Kwitansi rangkap 2 (dua) yang dibubuhi meterai secukupnya 1 (satu) lembar
ASLI dan 1 (satu) lembar fotocopy.
c) Foto copy Surat Permintaan Perbaikan yang diterbitkan oleh PIHAK
KESATU
d) Resume perbaikan/ pemeliharaan yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA.
e) Rekapitulasi dari PIHAK KEDUA dalam rangkap 2 (dua) dengan memisahkan
biaya masing-masing ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2
(dua).
f) Dokumen-dokumen lain yang dibutuhkan dan diminta oleh PIHAK KESATU.
(2) Penagihan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini hanya dapat dilakukan oleh
PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Permintaan Perbaikan yang dikeluarkan oleh
PIHAK KESATU
(3) Penagihan sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini, dilakukan oleh PIHAK
KEDUA minimal setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya sudah harus diterima
oleh PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK KESATU berkewajiban untuk membayarkan tagihan dari PIHAK KEDUA
selambat- lambatnya setiap tanggal 15 (lima belas) atau 10 (sepuluh) hari kalender
sejak diterimanya Surat Penagihan dari PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KESATU berhak mendapatkan penjelasan atas tagihan yang berkaitan
dengan ayat (1) Pasal ini.
(6) Bila dalam tempo 2 (dua) bulan pembayaran atas pelayanan perbaikan /
pemeliharaan belum dilunasi oleh PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA berhak
mengirimkan surat peringatan yang harus dibalas oleh PIHAK KESATU dalam
tempo 7 (tujuh) hari kerja. Bila sampai habis batas waktu 9 (tujuh) hari kerja
balasan masih belum diterima PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak
untuk memutuskan PKS ini.
(7) PIHAK KESATU dapat tidak membayarkan terhadap penagihan PIHAK KEDUA
kurang lebih dari 3 (tiga) bulan sejak periode transaksi terakhir atas pelayanan
perbaikan / pemeliharaan bagi ambulance, mobil dan kendaraan operasional roda 2
(dua) yang dilakukan oleh bengkel PIHAK KEDUA.
Pasal 8
JANGKA WAKTU PKS
(1) Perjanjian kerja sama ini berlaku terhitung sejak tanggal Dua bulan Januari tahun
Dua ribu empat belas (02-01-2014) dan akan berakhir pada tanggal Tiga Puluh
Satu bulan Desember tahun Dua ribu empat belas (31-12-2014).

(2) Apabila masa berlaku PKS ini sudah berakhir namun PARA PIHAK belum
membuat perpanjangan PKS, maka perjanjian ini dianggap tetap berlaku sepanjang
belum dibuat perpanjangan atau PARA PIHAK memberitahukan bahwa perjanjian
sudah tidak berlaku.
Pasal 9
CONTACT PERSON
(1) Untuk kelancaran PKS ini atau dalam hal terdapat saran / usulan / komplain /
keluhan yang dialami salah satu Pihak sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini,
dapat disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya melalui Contact
Person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menandatangani / menindaklanjuti
permasalahan / komplain / keluhan tersebut.
PIHAK PERTAMA :
Nama
: drg. Maludwi Nugroho
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
No.Telp
: 0343 744900
No.Fax
: 0343 747789
PIHAK KEDUA :
Nama
: Mudjioto
Jabatan
: Pemilik Bengkel
No.Telp
: 0343-748185
No.Fax
:
(2) Penggantian Contact Person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK sebagaimana
ditunjuk ayat (1) Pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara
tertulis dari Pihak yang menghendaki pergantian kepada Pihak lainnya.
Pasal 10
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam perjanjian ini adalah kondisi /
keadaan Kahar yaitu suatu kondisi / keadaan yang terjadinya diluar kemampuan
PARA PIHAK antara lain: perang, hara-huru, Peraturan Pemerintah yang
kesemuanya langsung berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, Pihakpihak mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada
Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya Force
Majeure, dan apabila dalam waktu tersebut Pihak yang bersangkutan tidak
memberitahukan kepada Pihak lainnya, maka Force Majeure dianggap tidak
pernah terjadi.
(3) Keadaan Force Majeure seperti tersebut dalam ayat (1) dan (2) Pasal ini, harus
diketahui oleh Pejabat berwenang di tempat terjadinya Force Majeure.

(4) Atas pemberitahuan Pihak yang bersangkutan seperti tersebut ayat (2) Pasal ini,
Pihak yang lainnya menerima atau menolak secara tertulis keadaan Force Majeure
selambat-lambatnya dalam tempo 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak
diterimanya pemberitahuan.
(5) Semua kerugian yang diderita satu Pihak yang diakibatkan oleh salah satu akibat
terjadinya Force majeure dimaksud ayat (1) bukan merupakan tanggung jawab
Pihak lainnya.
Pasal 11
PEMUTUSAN PKS
(1) PKS ini secara sah dapat diputuskan secara sepihak oleh PIHAK KESATU tanpa
adanya tuntutan apapun oleh PIHAK KEDUA terhadap PIHAK KESATU apabila :
a) PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini maupun
lampiran-lampirannya.
b) Surat Ijin Penyelenggaraan Perusahaan PIHAK KEDUA telah habis masa
berlakunya dan tidak diperpanjang atau Surat Ijin Penyelenggaraan Perusahaan
PIHAK KEDUA dicabut oleh Instansi / Lembaga yang berwenang.
(2) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan Pasal
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terhadap segala sesuatu yang
bertalian dengan pemutusan perjanjian, sehingga pemutusan PKS ini cukup
dilakukan secara sepihak oleh PIHAK KESATU dengan memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA tanpa perlu keputusan dari Hakim terlebih dahulu.
(3) Pemutusan PKS oleh salah satu Pihak hanya dapat dilakukan setelah Pihak yang
menghendaki pemutusan mengajukan permohonan secara tertulis kepada lainnya
minimal 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai diputuskannya PKS ini.
(4) Dalam hal PIHAK KESATU menghendaki diputuskannya PKS ini, maka segala
tagihan yang belum dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, selambat - lambatnya
dalam waktu 3 (tiga) bulan kalender setelah tanggal mulai diputuskannya PKS ini,
diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.
(5) Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud ayat (4) Pasal ini dilampaui, maka
PIHAK KESATU dapat menolak pembayaran tagihan tersebut.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA menghendaki pemutusan PKS ini, maka PIHAK
KEDUA wajib menyelesaikan terlebih dahulu segala kewajibannya terhadap
PIHAK KESATU
(7) PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab, apabila pada saat pemutusan hubungan
ternyata PIHAK KEDUA masih melakukan perbaikan / pemeliharaan rutin
ambulance dan kendaraan operasional dari PIHAK KESATU.
Pasal 12
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar/tidak memenuhi ketentuan-ketentuan

dalam PKS ini maupun lampiran-lampirannya, PIHAK KESATU akan melakukan
pemberitahuan secara tertulis dalam Surat Peringatan.
(2) Apabila peringatan sebagaimana ayat (1) Pasal ini tidak diindahkan, maka PIHAK
KESATU secara sepihak akan memutuskan Perjanjian Kerja sama ini.
(3) Demikian halnya apabila menurut pertimbangan PIHAK KEDUA, PIHAK
KESATU melanggar/tidak memenuhi ketentuan - ketentuan dalam PKS ini beserta
lampiran -lampiranya, maka PIHAK KEDUA dapat melakukan hal yang sama
seperti tersebut dalam ayat (1) Pasal ini.
(4) Bila dalam tempo 2 (dua) bulan pembayaran atas pelayanan perbaikan /
pemeliharaan rutin ambulance dan kendaraan operasional belum dilunasi oleh
PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA berhak mengirimkan surat peringatan yang
harus dibalas dalam tempo 7 (tujuh) hari kalender. Bila sampai habis batas waktu 7
(tujuh) hari kalender balasan masih belum dikirim, maka PIHAK KEDUA berhak
untuk memutuskan PKS ini.
Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan
ketentuan-ketentuan dari PKS ini, PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah.
(2) Bilamana musyawarah tersebut dalam ayat (1) Pasal ini tidak menghasilkan kata
sepakat tentang cara penyelesaian perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan Negeri I Bangil.
(3) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut PKS ini.
Pasal 14
AMANDEMEN/SIDE LETTER
(1) Apabila menurut pertimbangan salah satu Pihak terhadap hal-hal yang
memerlukan perubahan/penambahan klausul yang bersifat prinsip/material, maka
salah satu Pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan
kesepakatan Pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam bentuk Amandemen.
(2) Dalam hal perubahan / penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip / material,
maka perubahan / penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side
Letter.

Pasal 15
PENUTUP

(1) Hal yang tidak/belum cukup diatur dalam PKS ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam bentuk
Addedum / Amandemen / Side Letter dan / Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan yang sama dengan PKS ini.
(2) Segala ketentuan-ketentuan dan Syarat-syarat dalam kontrak ini berlaku dan
mengikat bagi Pihak-pihak yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.
Perjanjian kontrak ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing sama bunyinya di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi cap Perusahaan kedua belah Pihak, 1 (satu) eksemplar ASLI
untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar ASLI untuk PIHAK KEDUA.
Demikian Perjanjian kontrak ini dibuat dengan etikat baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
RSUD BANGIL KAB. PASURUAN

PIHAK KEDUA
CIPTO MOTOR

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Direktur

MUDJIOTO
Pemilik Bengkel

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD BANGIL KAB. PASURUAN

drg. MALUDWI NUGROHO