BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM KLINIK MULTAZAM

PELAYANAN NON KAPITASI BULAN PELAYANAN ……………….. TAHUN 2018

NOMOR : ......................................

Pada hari ini ……………. tanggal ……………. bulan ………………. tahun Dua Ribu DELAPAN Belas,
bertempat di Kantor Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Kurnia Ningsih

2. Jabatan : Bidan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Maulani Olivia

2. Jabatan : Verifikator MPKP
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima klaim pelayanan Pelayanan Non Kapitasi bulan pelayanan FEBRUARI tahun Dua
Ribu Delapan Belas, dengan ketentuan :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi
bulan pelayanan FEBRUARI tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan perincian sebagai berikut:

No. Jenis pelayanan Jumlah Diajukan Disetujui Lainnya

Kasus
1. RJTP 30 Rp. 990.000 Rp. 990.000
2. RITP 15 Rp. 9.300.000 Rp. 9.300.000
3.
Jumlah 45 Rp. 10.290.000 Rp. 10.290.000

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim Pelayanan
Non Kapitasi bulan pelayanan FEBRUARI tahun Dua Ribu Delapan Belas, dalam keadaan baik dan
lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

BPJS Kesehatan Klinik Multazam

Maulani Olivia Kurnia Ningsih