BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NONKAPITASI

UPTD PUSKESMAS BUNTA

BULAN PELAYANAN MARET TAHUN 2023
NOMOR : 090/ /UPTD.Kes-Bta/IV/2023

Pada hari ini,Kamis tanggal Tiga Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat
di Kantor Cabang Luwuk, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : I NYOMAN WIDANA,SKM
2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bunta

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Mohammad Idham

2. Jabatan : Verifikator PMP Cabang Luwuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim Ambulance bulan pelayanan JANUARI,FEBRUARI
Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,dengan rincian sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim Ambulance bulan
pelayanan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang terdiri dari:
Kelengkapan
Diajukan
Jenis berkas Keterangan
No.
pelayanan Jumlah Tidak
Biaya Lengkap
Kasus Lengkap
Ambulace
1 16 16.608.000 √
maret 2023
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas Klaim
Ambulance bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk, 29 Mei 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

I NYOMAN WIDANA, SKM BPJS Kesehatan

NIP. 19670303 198803 1 012