BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

KLAIM NON-KAPITASI

Nomor : 445/ /IV/2023

Pada hari ini sabtu Tanggal 03 Bulan Juni Tahun 2023, Puskesmas Lambale mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bau-Bau untuk klaim bulan pelayanan Juni tahun 2023
dengan rincian sebagai berikut :

Inputan aplikasi
Berkas pengajuan pengajuan (Pcare, Lupis,
No
Jenis pelayanan Apotek Online) Keterangan
.
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah biaya
kasus kasus biaya
1. Kegiatan Senam 3 Rp. 1.260.000,-
2. Kegiatan Edukasi
3. Pemeriksaan
Tahunan,
HBA1C
4. GDP

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Kasulatombi, 03 Juni 2023

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator

____________________ Yuliana Samnah Wahab,S,Farm

NIP. 198607282009032004