FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)/ SURAT IZIN

KERJA PERAWAT (SIKP)

Buranga, 06 Februari 2023

Kepada :
Yth. BUPATI BUTON UTARA
c/q KEPALA DPMPTSP KAB.BUTON UTARA
Perihal : Permohonan SIPP/SIKP di
BURANGA

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap : Hastuti,S.Kep.,Ns
Alamat : jl.sugito sumodi Harjo no.1 kel.Bangkudu
Tempat/tanggal lahir : Ereke, 01 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2012
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik Perawat sesuai dengan
peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02,02/MENKES/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Kami lampirkan
1. Fotokopi KTP Pemohon
2. Fotokopi NPWP Pribadi
3. Fotokopi ijazah yang di legalisir
4. Foto kopi kartu anggota profesi
5. Fotokopi STR
6. Rekomendasi organisasi Profesi
7. Rekomendasi penerbitan izin praktek dari dinas kesehatan Kab.Buton Utara
8. Surat keterangan sehat fisik dari dokter pemerintah
9. Pas foto latar belakang merah ukuran 3x4 (2 Lembar) dan 4x6 (2 lembar)
10. Materai RP.10.000 (2 Lembar)
Demikiab atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimah kasih

Yang Memohon

Hastuti,S.Kep.,Ns
 PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI SELAKU PEMOHON

Nama : Hastuti,S.Kep.,Ns
NIK : 7410014109890002
NO.TELP : 081281962703
Alamat :
- Jalan : Jl.Sugito Sumodiharjo no.1
- Desa /kelurahan : Kelurahan Bangkudu
- Kecamatan : Kulisusu
- Kabupaten : Buton Utara
- Provinsi : Sulawesi Tenggara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa segala dokumen yang diserahkan adalah sama dengan
dan sebenar benarnya, Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Hastuti,S.Kep.,Ns