PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBALE
Jl. Poros Ereke-Baubau Km26,Desa Kasulatombi,Kodepos 93670
Email: puskesmaslambale@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN AKTUALISASI

NOMOR :

Yang Bertanda tangan Dibawah ini :

Nama : YULIANA SAMNAH WAHAB,S.Farm
NIP : 19860728 200903 2 004
PANGKAT/Gol.Ruang: Penata, Gol. III/c
Jabatan : Kepala Puskesmmas Lambale

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASTUTI, S.Kep.,NS
NIP : 19890901 202203 2 006
PangkatGol : Penata Muda Tk. I, Gol III/b
Jabatan : Ahli Pertama- Perawat
Instansi : UPTD Puskesmas Lambale

Untuk melaksanakan Aktualisasi Nilai Dasar, Peran, dan kedudukan ASN sebagai rangkaian
kegiatan pelatihan dasar CPNS Golongan III angkatan CLIII kelompok XII dengan Judul
PENINGKATAN PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG POLA PENYEBARAN
ISPA MELALUI SOSIALISASI ETIKA BATUK DAN BERSIN YANG BENAR DI DESA
DAMPALA JAYA DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS LAMBALE
KABUPATEN BUTON UTARA
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bahan
pertimbangan saat pelaksanaan seminar hasil aktualisasi.

Kasulatombi, 06 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Lambale

YULIANA SAMNAH WAHAB, S.Farm

NIP. 19860728 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Poros Ereke-Baubau Km26,Desa Kasulatombi,Kodepos 93670
Email: puskesmaslambale@gmail.com

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

NOMOR :

Yang Bertanda tangan Dibawah ini :

Nama : YULIANA SAMNAH, S.Farm

NIP : 19860728 200903 2 004
PANGKAT/Gol.Ruang: Penata Gol. IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmmas Lambale

Setelah peserta pelatihan dasar CPNS melakukan konsultasi terkait laporan rancangan
aktualisasi, dengan ini menyatakan memberikan dukungan terhadap laporan rancangan tersebut
dan akan menindaklanjuti laporan yang telah diseminarkan peserta dalam proses habituasi /
aktualisasi peserta pelatihan dasar CPNS golongan III, kepada :

Nama :HASTUTI, S.Kep.,NS

NIP : 19890901 202203 2 006
PangkatGol : Penata Muda Tk. I, Gol III/b
Jabatan : Ahli Pertama- Perawat
Instansi : UPTD Puskesmas Lambale

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bahan
pertimbangan saat pelaksanaan seminar hasil aktualisasi.

Kasulatombi, 06 Oktober 2022

Mentor,

YULIANA SAMNAH WAHAB, S.Farm

NIP. 19860728 200903 2 004
 BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama Peserta : Hastuti,S.Kep.,Ns

Nip : 19890901 202203 2 006
Unit Kerja : Puskesmas Lambale
Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Rumusan Isu :
Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang pola penyebaran ISPA
melalui sosialisasi etika batuk dan bersin yang benar di desa dampala
jaya di wilayah kerja UPTD Puskesmas Lambale Kabupaten Buton
Utara

1. Melakukan laporan kepada pimpinan terkait rancangan aktualisasi yang akan dilakukan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan

Output / Hasil

Keterkaitan Substansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadap visi,

misi, dan Tusi Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH MENTOR
Nama Peserta : Hastuti,S.Kep.,Ns
Nip : 19890901 202203 2 006
Unit Kerja : Puskesmas Lambale
Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Rumusan Isu :
Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang pola penyebaran ISPA
melalui sosialisasi etika batuk dan bersin yang benar di desa dampala
jaya di wilayah kerja UPTD Puskesmas Lambale Kabupaten Buton
Utara

2. Menyiapkan bahan dan alat peraga edukasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan

Output / Hasil

Keterkaitan Substansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadap visi,

misi, dan Tusi Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

 BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama Peserta : Hastuti,S.Kep.,Ns

Nip : 19890901 202203 2 006
Unit Kerja : Puskesmas Lambale
Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Rumusan Isu :
Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang pola penyebaran ISPA
melalui sosialisasi etika batuk dan bersin yang benar di desa dampala
jaya di wilayah kerja UPTD Puskesmas Lambale Kabupaten Buton
Utara

3. Melakukan sosialisasi kepada masyarakat dan membagikan leaflet kepada peserta sosialisasi
(masyarakat)

Penyelesaian Catatan Mentor Paraf Mentor

Kegiatan

Tahapan Kegiatan

Output / Hasil

Keterkaitan Substansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadap visi,

misi, dan Tusi Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

 BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama Peserta : Hastuti,S.Kep.,Ns

Nip : 19890901 202203 2 006
Unit Kerja : Puskesmas Kulisusu
Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Rumusan Isu :
Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang pola penyebaran ISPA
melalui sosialisasi etika batuk dan bersin yang benar di desa dampala
jaya di wilayah kerja UPTD Puskesmas Lambale Kabupaten Buton
Utara

4. Melakukan Evaluasi dan Pelaporan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan

Output / Hasil

Keterkaitan Substansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadap visi,

misi, dan Tusi Organisasi
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBALE
Jl. Poros Ereke-Baubau Km26,Desa Kasulatombi,Kodepos 93670
Email: puskesmaslambale@gmail.com

Kasulatombi, 03 November 2022

NOMOR : 445/ /XI/2022

LAMPIRAN : - Kepada
PERIHAL : Undangan Penyuluhan ISPA & Etika Yth. Kepala Desa Dampala jaya
Batuk Dan Bersin Yang Benar di-
Tempat
 Dengan Hormat.
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kami akan mengadakan penyuluhan kesehatan tentang
ISPA dan ETIKA BATUK DAN BERSIN YANG BENAR untuk masyarakat desa Dampala
jaya yang akan di selenggarankan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at 04 November 2022
Jam : 08.30 Wita
Tempat : Balai desa Dampala Jaya

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimah kasih

Kasulatombi, 03 November 2022

Kepala Puskesmas Lambale

YULIANA SAMNAH WAHAB, S.Farm

NIP. 19860728 200903 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBALE
Jl. Poros Ereke-Baubau Km26,Desa Kasulatombi,Kodepos 93670
Email: puskesmaslambale@gmail.com

DAFTAR NILAI PRE TEST

No NAMA UMUR NILAI

1 Marini 45 30

2 Ngadiem 50 50
3 Sarikem 46 60

4 Tukiyah 47 40

5 Senen 50 30

6 Saminah 51 40

7 Ratiyem 47 50

8 Nasem 48 50

9 Rusli 49 30

10 Ratinem 50 30

11 Isma 46 40

12 Basriah 47 40

13 Putu ariiyani 45 50

14 Siti jariyah 60 30

15 Tukinem 62 30

16 Salima 56 60

17 Katini 57 50

18 Samini 49 40

19 Rukiyah 47 40

20 Sutatik 48 40
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBALE
Jl. Poros Ereke-Baubau Km26,Desa Kasulatombi,Kodepos 93670
Email: puskesmaslambale@gmail.com

DAFTAR NILAI POST TEST

NAMA UMUR NILAI

No
 Marini 45 80
1

Ngadiem 50 80
2

Sarikem 46 80
3

Tukiyah 47 100
4

Senen 50 100
5

Saminah 51 60
6

Ratiyem 47 80
7

Nasem 48 80
8

Rusli 49 60
9

Ratinem 50 60
10

Isma 46 80
11

Basriah 47 100
12

Putu ariiyani 45 80
13

Siti jariyah 60 80
14

Tukinem 62 80
15

Salima 56 80
16

Katini 57 100
17

Samini 49 80
18

Rukiyah 47 60
19

20 Sutatik 48 60