Anda di halaman 1dari 4

BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM

Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Bulan April Tahun 2023 UPTD Puskesmas
Kandanghaur Cirebon mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
CIREBON dengan rincian sebagai berikut:

No Bulan Pelayanan Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya


1. Januari 2023 RITP 25 10.240.000
RJTP 17 4.405.000
Total 14.645.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang CIREBON sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim


Verifikator Kepala Puskesmas Kandanghaur

Siska Rahayu dr.WARNADI,MARS


NPP: 06302 NIP. 19800306 201412 1 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM

Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Bulan April Tahun 2023 UPTD Puskesmas
Kandanghaur Cirebon mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
CIREBON dengan rincian sebagai berikut:

No Bulan Pelayanan Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya


1. Februari 2023 RITP 36 19.800.000
RJTP 18 7.015.000
Total 26.815.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang CIREBON sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim


Verifikator Kepala Puskesmas Kandanghaur

Siska Rahayu dr.WARNADI,MARS


NPP: 06302 NIP. 19800306 201412 1 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM

Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Bulan April Tahun 2023 UPTD Puskesmas
Kandanghaur Cirebon mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
CIREBON dengan rincian sebagai berikut:

No Bulan Pelayanan Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya


1. Maret 2023 RITP 40 28.550.000
RJTP 19 6.770.000
Total 35.320.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang CIREBON sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim


Verifikator Kepala Puskesmas Kandanghaur

Siska Rahayu dr.WARNADI,MARS


NPP: 06302 NIP. 19800306 201412 1 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM

Pada hari ini Jumat Tanggal 05 Bulan Mei Tahun 2023 UPTD Puskesmas
Kandanghaur Cirebon mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
CIREBON dengan rincian sebagai berikut:

No Bulan Pelayanan Tingkat Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya


1. April 2023 RITP 19 11.200.000
RJTP 13 4.915.000
Total 16.115.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang CIREBON sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim


Verifikator Kepala Puskesmas Kandanghaur

Siska Rahayu dr.WARNADI,MARS


NPP: 06302 NIP. 19800306 201412 1 001

Anda mungkin juga menyukai