BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

5301/BA/XIII-02/0722

Pada hari ini Kamis Tanggal 28 Bulan Juli Tahun 2022 Rumah Sakit KLINIK UTAMA
MUTIARA mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang PONTIANAK untuk
klaim bulan pelayanan Maret tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Rawat Jalan 9 6.719.400 9 6.719.400

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang PONTIANAK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator KLINIK UTAMA MUTIARA

Yanti Auliyantika dr. Tri Suharjono

10122