RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

JL.KolonelSugiri,Gandasuli,Bobotsari,Purbalingga 53353
Telp 0281 758808 Email : pkum_pbg@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

NOMOR : 0157/RSMP/DNY/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Oktavera Tri Kurniasih

Jabatan : Ketua Tim Anti Fraud dan Ketua Tim KMKB

Nama RS : PKU Muhammadiyah Purbalingga

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan Maret
2021 yang diajukan ke BPJS Kesehatan cabang Purbalingga telah mendapat
pemeriksaan dari tim pencegahan kecurangan (FRAUD) Klinik PKU Muhammadiyah
Purbalingga yang dibentuk berdasarkan SK Nomor: 004/RSMP/SK-DIR/X/2020
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian pernyatan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun.

Purbalingga, 22 Juni 2021

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
Klinik PKU Muhammadiyah Purbalingga

(dr. Oktavera Tri Kurniasih)

 RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL.KolonelSugiri,Gandasuli,Bobotsari,Purbalingga 53353
Telp 0281 758808 Email : pkum_pbg@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BULAN PELAYANAN MARET 2021

NO 305/IFRS/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Prima Dwi Oktaviani, S. Farm., Apt

NIK : 1105 8315 1220830

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Purbalingga, 22 Juni 2021

Yang Bertanda Tangan

Materai
6.000

Prima Dwi Oktaviani, S. Farm., Apt

NIK 1105 8315 1220830

 RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL.KolonelSugiri,Gandasuli,Bobotsari,Purbalingga 53353
Telp 0281 758808 Email : pkum_pbg@yahoo.com

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk pelayanan bulan
Maret 2021 yaitu sebagai berikut :

Jenis Berkas Pengujian TXT Pengajuan

Keterangan
Pelayanan ∑ Kasus ∑ Biaya ∑ Kasus ∑ Biaya

Rawat Jalan 279 Rp. 20.017.804

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KCU /
KC / KLOK Purbalingga sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur Klinik
PKU Muhammadiyah Purbalingga

(dr. Setyana Eka Nurvidyaning)

NBM. 1220826