PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMUSU
Alamat : Desa Klewor, Kecamatan Kemusu, Kabupaten Boyolali 57383
Propinsi Jawa Tengah Telp. 081202051016 Email. puskesmaskemusu1@gmail.com

BERITA ACARA PERHITUNGAN BERSAMA

Nomor : 050/7740.1/BHP/4.2.21/2020

Pada hari ini,Senin Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua ribu dua
puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini, :
1. Nama : dr. Hendra Istiarso
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemusu
Alamat : Desa Klewor, Kecamatan Kemusu, Kabupaten Boyolali
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Muhammad Khabib
Jabatan : Direktur PT Multi Anugrah Putra Mandiri
Alamat : Jl. Bukit Kenanga II No. 345 Kel. Sendangmulyo, Kec.
Tembalang, Kota Semarang
selanjutnya disebut sebagai Penyedia, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Nomer

050/7724.3/BHP/4.2.21/2020 tanggal 7 November 2020, telah mengadakan perhitungan
bersama untuk paket pengadaan Belanja Perbekalan Kesehatan Tanggap Darurat
Covid-19 (Rapid Test Covid-19) dalam rangka screening Petugas PPK dan PPS di
Kabupaten Boyolali dengan perhitungan sebagaimana berikut :

N Harga
Jenis Barang Satuan Kuantitas Total Harga
o Satuan
1. Rapid Test Covid-19 Box/25 35 962.500 33.687.500

Jumlah harga 33.687.500

PPN 10 % 3.368.750
Total Harga 37.056.250
 Demikian Berita acara perhitungan bersama ini dibuat, dan dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Untuk dan atas nama Pejabat Penandatangan Kontrak
PT Anugrah Multi Mandiri Puskesmas Kemusu

Muhammad Khabib dr. Hendra Istiarso

Direktur NIP.19720716 200212 1 007

KOP PERUSAHAAN
__________________________________________________________
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Khabib

No.Identitas : 3374101309700001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT Multi Anugrah Putra Mandiri

dan atas nama

dalam rangka pengadaan Belanja Perbekalan Kesehatan Tanggap Darurat Covid-19

(Rapid Test Covid-19) dalam rangka screening Petugas PPK dan PPS pada
Puskesmas Kemusu dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inpektorat Kabupaten Boyolali dan/atau LKPP apabila

mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
 

  Boyolali, 9 November 2020

PT Multi Anugrah Putra Mandiri

Muhammad Khabib
Direktur