BERITA ACARA

Nomor: BA/ 800.11/249/ TJB-2023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada Puskesmas
Tanjung Bingkung kabupaten Solok

Pada hari ini Jumat tanggal 22 .bulan September tahun 2023 (22-09-2023), yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK

Jabatan : Kepala Kantor Cabang
Unit Kerja : Cabang Solok
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Zulnamarlinda A.Md.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama PLKK : Isra Fauzia A.Md.Farm
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PARA PIHAK menyatakan telah menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK KEDUA telah memberikan daftar seluruh kasus dan biaya pelayanan dan
pengobatan, serta dokumen persyaratan klaim JKK dan telah diterima oleh PIHAK
PERTAMA dengan rincian sebagai berikut:
a. Nihil untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 1 Januari sampai 31 Agustus
2023
b. Nihil untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 1 Januari sampai 31 Desember
2022 dan
c. Nihil untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 31 Desember 2021 ke belakang
Data terlampir.

2. PARA PIHAK sepakat bahwa dalam hal terdapat biaya pelayanan dan pengobatan
kecelakaan kerja pada periode sebagaimana dimaksud angka 1 di luar rincian yang
disepakati pada Berita Acara ini, maka biaya pelayanan dan pengobatan tersebut bukan
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi rincian kasus dan nominal, serta dokumen
persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan melakukan pembayaran atas
tagihan yang dinyatakan lengkap dan benar, serta memenuhi persyaratan. Dalam hal
terdapat kekurangan persyaratan, PIHAK KEDUA akan melengkapi kekurangan
 persyaratan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak PIHAK PERTAMA
memberikan informasi kekurangan persyaratan.

4. Terhitung bulan September 2023, PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan biaya
pelayanan dan pengobatan kecelakaan kerja kepada BPJS Ketenagakerjaan secara
berkala setiap bulan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama.

5. Terhitung mulai bulan Januari 2024, PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan biaya
pelayanan dan pengobatan kecelakaan kerja melalui aplikasi e-PLKK.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
10.000

Zulnamarlinda A.Md.Kep dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK

Kepala Kepala
 LAMPIRAN
BERITA ACARA
Nomor: BA/ 800.11/249/ TJB-2023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada (Nama PLKK)

a. Periode pelayanan kesehatan dari 1 Januari sampai 31 Agustus 2023

Tanggal
Tanggal Nominal
No. Nomor Peserta Nama Perawatan
Kecelakaan
Mulai Selesai

1. NIHIL

2.

TOTAL

b. Periode pelayanan kesehatan dari 1 Januari sampai 31 Desember 2022

Tanggal
Tanggal Nominal
No. Nomor Peserta Nama Perawatan
Kecelakaan
Mulai Selesai

1. NIHIL

2.

TOTAL

c. Periode pelayanan dari 31 Desember 2021 ke belakang

Tanggal
Tanggal Nominal
No. Nomor Peserta Nama Perawatan
Kecelakaan
Mulai Selesai

1. NIHIL

2.

TOTAL

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

 Materai
10.000

Zulnamarlinda A.Md.Kep
Kepala dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK
Kepala

LAMPIRAN
BERITA ACARA
Nomor: BA/ 800.11/249/ TJB-2023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada (Nama PLKK)

Rekapitulasi tagihan biaya pelayanan dan pengobatan

No. Periode pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Nominal

1. 1 Januari sampai 31 Agustus 2023 NIHIL NIHIL

2. 1 Januari sampai 31 Desember 2022 NIHIL NIHIL

3. 31 Desember 2021 ke belakang NIHIL NIHIL

TOTAL

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
10.000

Zulnamarlinda A.Md.Kep dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK

Kepala
Kepala
 BERITA ACARA
Nomor: BA/ 800.11/249/ TJB-2023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada Puskesmas
Tanjung Bingkung kabupaten Solok

Pada hari ini Jumat tanggal 22 .bulan September tahun 2023 (22-09-2023), yang bertanda
tangan dibawah ini:

1 Nama : dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK

Jabatan : Kepala Kantor Cabang
Unit Kerja : Cabang Solok
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.Nama : Zulnamarlinda A.Md.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama PLKK : Isra Fauzia A.Md.Farm
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PARA PIHAK menyatakan telah menyepakati hal-hal sebagai berikut:

 1. PIHAK KEDUA telah memberikan daftar seluruh kasus dan biaya pelayanan dan
pengobatan, serta dokumen persyaratan klaim JKK dan telah diterima oleh PIHAK
PERTAMA dengan rincian sebagai berikut:
a. .Nihil untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 1 Januari sampai 31 Agustus
2023
b. Nihil untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 1 Januari sampai 31
Desember 2022 dan
c. Nihil untuk periode pelayanan dan pengobatan dari 31 Desember 2021 ke belakang
Data terlampir.

2. PARA PIHAK sepakat bahwa dalam hal terdapat biaya pelayanan dan pengobatan
kecelakaan kerja pada periode sebagaimana dimaksud angka 1 di luar rincian yang
disepakati pada Berita Acara ini, maka biaya pelayanan dan pengobatan tersebut bukan
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi rincian kasus dan nominal, serta dokumen
persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan melakukan pembayaran atas
tagihan yang dinyatakan lengkap dan benar, serta memenuhi persyaratan. Dalam hal
terdapat kekurangan persyaratan, PIHAK KEDUA akan melengkapi kekurangan
persyaratan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak PIHAK PERTAMA
memberikan informasi kekurangan persyaratan.

4. Terhitung bulan September 2023, PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan biaya
pelayanan dan pengobatan kecelakaan kerja kepada BPJS Ketenagakerjaan secara
berkala setiap bulan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama.

5. Terhitung mulai bulan Januari 2024, PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan biaya
pelayanan dan pengobatan kecelakaan kerja melalui aplikasi e-PLKK.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
10.000

Zulnamarlinda A.Md.Kep dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK

Kepala Kepala
 LAMPIRAN
BERITA ACARA
Nomor: BA/ 800.11/249/ TJB-2023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada (Nama PLKK)

d. Periode pelayanan kesehatan dari 1 Januari sampai 31 Agustus 2023

Tanggal
Tanggal Nominal
No. Nomor Peserta Nama Perawatan
Kecelakaan
Mulai Selesai

1. NIHIL

2.

TOTAL

e. Periode pelayanan kesehatan dari 1 Januari sampai 31 Desember 2022

Tanggal
Tanggal Nominal
No. Nomor Peserta Nama Perawatan
Kecelakaan
Mulai Selesai

1. NIHIL
 2.

TOTAL

f. Periode pelayanan dari 31 Desember 2021 ke belakang

Tanggal
Tanggal Nominal
No. Nomor Peserta Nama Perawatan
Kecelakaan
Mulai Selesai

1. NIHIL

2.

TOTAL

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
10.000

Zulnamarlinda A.Md.Kep dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK

Kepala
Kepala

LAMPIRAN
BERITA ACARA
Nomor: BA/ 800.11/249/ TJB-2023

TENTANG
Penyelesaian Tagihan Biaya Pelayanan dan Pengobatan Kecelakaan Kerja pada (Nama PLKK)

Rekapitulasi tagihan biaya pelayanan dan pengobatan

No. Periode pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Nominal

1. 1 Januari sampai 31 Agustus 2023 NIHIL NIHIL

2. 1 Januari sampai 31 Desember 2022 NIHIL NIHIL

3. 31 Desember 2021 ke belakang NIHIL NIHIL

 TOTAL

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
10.000

Zulnamarlinda A.Md.Kep dr. Maulana Anshari Siregar, MKM AAAK

Kepala
Kepala