FORM MONITORING OBAT EMERGENCY

TANGGAL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEMERIKSAAN KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Keamanan Aman/Tidak

2 Kebersihan Bersih /Tidak

3 Waktu Kadaluarsa Sesuai/Tidak

4 Kesesuaian Jumlah

Combivent nebules 3 ampul

Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) 3 ampul

Epinefrin inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) 3 ampul

Diazepam enema 5 mg/2,5 ml 1 Buah

Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) 3 Ampul

Diazepam tab 2 mg 10 tablet

Atropin Sulfat inj 3 ampul

Dexametason inj 3 ampul

Miniaspi tablet 10 tablet

Keterangan
V : Jika sesuai
X: Jika tidak sesuai

Diketahui Penanggungjawab Unit Penanggung jawab farmasi

Kepala Puskesmas

Zulnamarlinda A.Md Kep ( ) Isra Fauzia A.Md Farm

NIP 19670305 198812 2002 NIP 198105212010012107