PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

MONITORING KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

UNIT : BULAN : JANUARI
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
UNIT : BULAN : FEBRUARI
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

MONITORING KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

UNIT : BULAN : MARET
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
UNIT : BULAN : APRIL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

MONITORING KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

UNIT : BULAN : MEI
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
UNIT : BULAN : JUNI
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

MONITORING KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

UNIT : BULAN : JULI
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
UNIT : BULAN : AGUSTUS
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

MONITORING KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

UNIT : BULAN : SEPTEMBER
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
UNIT : BULAN : OKTOBER
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

MONITORING KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

UNIT : BULAN : NOVEMBER
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?
UNIT : BULAN : DESEMBER
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah ada
pelabelan high alert
(obat yang beresiko
tinggi)?
2 Apakah ada
pelabelan
kadaluarsa di ruang
farmasi/gudang
obat?
3 Apakah dilakukan 5
benar dalam
pemberian obat
(benar orang, benar
obat, benar
frekuensi, benar
cara pemberian dan
benar dosis)?

Petugas

…………………………………………