SENSUS HARIAN TERKAIT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

TAHUN 2018
RUANG : INSTALASI GAWAT DARURAT
BULAN :

1. KEJADIAN SENTINEL
No KEJADIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
kematian yang tidak diduga :
a. Kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan
1
penyakit pasien
b. Kematian bayi aterm
c. Bunuh diri
kehilangan permanen fungsi yang
2
tidak terkait dengan penyakit pasien
operasi salah tempat, salah prosedur,
3
dan salah pasien
penculikan anak termasuk bayi atau
5
anak
perkosaan, kekejaman di tempat kerja
6
atau pembunuhan

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

No KEJADIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 semua reaksi transfusi
semua kejadian serius akibat efek
2
samping obat
semua kesalahan pengobatan yang
3
signifikan
infeksi yang berkaitan dengan
6 pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular
3. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
No INSIDEN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kesalahan jumlah pemberian obat
Kesalahan pemberian informasi
2
kepada dokter
3 Kesalahan cara pemberian obat
4 Kesalahan dosis obat
5 Kesalahan pencampuran obat
6 Kesalahan sampling di IGD
Kesalahan identifikasi pasien pada
7
saat pengambilan sample
Kesalahan menyampaikan hasil
8
pemeriksaan kepada dokter

4. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

No INSIDEN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kesalahan mencentang hasil
1
pemeriksaan
2 Salah penimbangan BB anak
3 Tidak memberikan makan pasien
4 Diet pasien tertukar
Lupa membatalkan transfuse darah ke
5
PMI
Hasil lab tidak terlampir di RM
6
pasien
7 Kesalahan pengiriman status pasien
8 Salah permintaan obat
Salah memberi warna gelang
9

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

No KONDISI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
ALAT MEDIS
1 Masa kalibrasi alat terlewati
2 Tensi air raksa rusak
3 Syring pump tidak berfungsi optimal
Defibrillator dalam kondisi rusak/
4
tidak siap pakai
5 Alat monitor rusak/tidak siap pakai
6 Alat ECG rusak/ tidak siap pakai
Alat suction tidak berfungsi dengan
7
baik
8 Pisau/ gunting medis tidak tajam
9 Senter mati/ tidak ada
ALAT NON MEDIS
1 Roda bed/ kursi rusak
2 Bed pasien berkarat
3 Pembatas pasien rusak
4 Pengunci tiang infuse longgar/ tajam
5 Tiang infuse rusak
6 Tempat duduk rusak
Pengatur naik turun bed rusak/ tidak
7
berfungsi
8 Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9 AC bocor atau tidak berfungsi
10 Kunci roda bed tidak berfungsi
Kursi roda dalam keadaan tidak
11
terkunci saat berhenti

Mengetahui,
Ka.Instalasi IGD Kepala Ruang IGD

(………........…………………….……….) (…………………………………………)