MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 2018

Bulan
NO. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %
1 Kepatuhan
identifikasi
pasien pada saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi
pasien pada
pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 Pengisian
Informend
consent setiap
tindakan klinis
 tidak dilakukan
pengisian
informend
consent tindakan
klinis

3 Melakukan double
check identitas,
lokasi tindakan
dan jenis tindakan
yang akan
dilakukan

tidak melakukan
souble check
identitas, lokasi
dan jenis tindakan

4
kepatuhan
terhadap 6
langkap cuci
tangan pada 5
momen
tidak patuh
melakukan cuci
tangan 6 langkah
pada 5 momen

5
kepatuhan
pemakaian APD
pada petugas
medis
tidak patuh
pemakaian APD
6
penerapan
managemen
pasien resiko jatuh
dari bed dengan
skoring resiko
jatuh
tidak dilakukan
penerapan resiko
pasien jatuh

Pemanggungjawab Mengetahui,
Laboratorium Kepala UPT Puskesmas Jombang

Sulistianingsih drg. Mulyadi

NIP196 308 12 199203 1014
 MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 2019
Bulan
NO. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %
1 Kepatuhan
identifikasi
pasien pada
saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan
maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi
pasien pada
pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 Penulisan
nomor telepon
pasien pada
resep
psikotropika

tidak ditulis
nomor telepon
resep
psikotropika
3 penulisan
indikasi alergi
obat pada resep
pasien
tidak dilakukan
penulisan
indikasi alergi
obat pada resep
pasien

Penanggungjawab Mengetahui,
Farmasi Kepala UPT Puskesmas Jombang

Hernita Anggraini S.Farm,.Apt drg. Mulyadi

NIP 196 308 12 199203 1014
 MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 20 2022
Bulan :
NO.KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %
1 Kepatuhan
identifikasi pasien
pada saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi pasien
pada pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 menulis ejaan yang

benar tanpa
singkatan di rekam
medis

menulis ejaan
dengan singkatan
di rekam medis
3 Pengisian
Informend consent
setiap tindakan
klinis
 tidak dilakukan
pengisian
informend consent
tindakan klinis
4 Melakukan double
check identitas,
lokasi tindakan dan
jenis tindakan yang
akan dilakukan
tidak melakukan
souble check
identitas, lokasi
dan jenis tindakan
5 kepatuhan
terhadap 6 langkap
cuci tangan pada 5
momen

tidak patuh
melakukan cuci
tangan 6 langkah
pada 5 momen
6 kepatuhan
pemakaian APD
lengkap pada
petugas medis
tidak patuh
pemakaian APD
lengkap
7 penerapan
managemen
pasien resiko jatuh
dari bed dengan
skoring resiko jatuh

tidak dilakukan
penerapan resiko
pasien jatuh
penggunaan
gelang kuning
pada pasien resiko
jatuh di UGD, dan
rawat jalan untuk
pasien lansia >
70tahun dan
pasien disabilitas

tidak dilakukan
penggunaan
gelang kuning
untuk pasien resiko
jatuh

Mengetahui, Penanggung jawab Kamar Bersalin

Kepala UPT Puskesmas Jombang

drg. Mulyadi Ela Jamillah

NIP 196 308 12 199203 1014 NIP 197501092007012010
 MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKE
Bulan
NO. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kepatuhan
identifikasi pasien
pada saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi pasien
pada pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 Penulisan tanggal
lahir pasien
tidak dilakukan
penulisan tanggal
lahir pasien
3 penulisan nama
orangtua/ suami/
istri/ pada rekam
medis
tidak dilakukan
penulisan nama
orangtua/
suami/istri
4 Penulisan status
pendidikan terakhir
pada rekam medis

tidak ditulis status

oendidikan terakhir
5 menulis ejaan yang
benar tanpa
singkatan di rekam
medis
menulis ejaan
dengan singkatan
direkam medis
6 penggunaan
gelang kuning
pada pasien resiko
jatuh di UGD,
pasien lebih dari
70tahun untuk
pasien rawat jalan
dan pasien
disabilitas

tidak digunakan
gelang kuning
pada pasien resiko
jatuh

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jombang

drg. Mulyadi
NIP 196 308 12 199203 1014
AN PASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 20 2022

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %
Pemanggungjawab
Loket

Mardinah
 MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKE
Bulan
NO.KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kepatuhan
identifikasi pasien
pada saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi pasien
pada pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 menulis ejaan yang

benar tanpa
singkatan di rekam
medis

menulis ejaan
dengan singkatan
di rekam medis
3 Pengisian
Informend consent
setiap tindakan
klinis
tidak dilakukan
pengisian
informend consent
tindakan klinis
4 Melakukan double
check identitas,
lokasi tindakan dan
jenis tindakan yang
akan dilakukan
 tidak melakukan
souble check
identitas, lokasi
dan jenis tindakan
5 kepatuhan
terhadap 6 langkap
cuci tangan pada 5
momen

tidak patuh
melakukan cuci
tangan 6 langkah
pada 5 momen
6 kepatuhan
pemakaian APD
lengkap pada
petugas medis
tidak patuh
pemakaian APD
lengkap
7 penerapan
managemen
pasien resiko jatuh
dari bed dengan
skoring resiko jatuh

tidak dilakukan
penerapan resiko
pasien jatuh
penggunaan
gelang kuning
pada pasien resiko
jatuh di UGD, dan
rawat jalan untuk
pasien lansia >
70tahun dan
pasien disabilitas
tidak dilakukan
penggunaan
gelang kuning
untuk pasien resiko
jatuh

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jombang

drg. Mulyadi
NIP 196 308 12 199203 1014
ASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 20 2022

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %
Penanggung jawab Kamar Bersalin

Ela Jamillah
NIP 197501092007012010
 MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT P
Bulan
NO. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kepatuhan
identifikasi pasien
pada saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi pasien
pada pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 Penulisan nomor
telepon pasien
pada resep
psikotropika

tidak ditulis nomor

telepon resep
psikotropika
3 penulisan indikasi
alergi obat pada
resep pasien

tidak dilakukan
penulisan indikasi
alergi obat pada
resep pasien

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jombang
 drg. Mulyadi
NIP 196 308 12 199203 1014
ATAN PASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 20 2022

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %

Penanggungjawab Farmasi
Fitri
 MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMA
Bulan
NO. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kepatuhan
identifikasi
pasien pada saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi
pasien pada
pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 Pengisian
Informend
consent setiap
tindakan klinis

tidak dilakukan
pengisian
informend
consent tindakan
klinis

3 Melakukan double
check identitas,
lokasi tindakan
dan jenis tindakan
yang akan
dilakukan

tidak melakukan
souble check
identitas, lokasi
dan jenis tindakan
4
kepatuhan
terhadap 6
langkap cuci
tangan pada 5
momen
tidak patuh
melakukan cuci
tangan 6 langkah
pada 5 momen

5
kepatuhan
pemakaian APD
pada petugas
medis
tidak patuh
pemakaian APD
6
penerapan
managemen
pasien resiko jatuh
dari bed dengan
skoring resiko
jatuh
tidak dilakukan
penerapan resiko
pasien jatuh

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jombang

drg. Mulyadi
NIP 196 308 12 199203 1014
ASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN N 2022

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %
Pemanggungjawab Laboratorium

Sulistianingsih
 MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKES
Bulan
NO. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kepatuhan
identifikasi
pasien pada saat
pendaftaran dan
akan
melaksanakan
tindakan maupun
pemberian obat
dengan cara
identifikasi dua
digit nama

tidak dilakukan
identifikasi
pasien pada
pendaftaran,
tindakan dan
pemberian obat
dua digit nama

2 Pengisian
Informend
consent setiap
tindakan klinis

tidak dilakukan
pengisian
informend
consent tindakan
klinis

3 Melakukan double
check identitas,
lokasi tindakan
dan jenis tindakan
yang akan
dilakukan

tidak melakukan
souble check
identitas, lokasi
dan jenis tindakan
4
kepatuhan
terhadap 6
langkap cuci
tangan pada 5
momen
tidak patuh
melakukan cuci
tangan 6 langkah
pada 5 momen

5
kepatuhan
pemakaian APD
pada petugas
medis
tidak patuh
pemakaian APD
6
penerapan
managemen
pasien resiko jatuh
dari bed dengan
skoring resiko
jatuh
tidak dilakukan
penerapan resiko
pasien jatuh

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jombang

drg. Mulyadi
NIP 196 308 12 199203 1014
ASIEN UPT PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 2022

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 total %
Pemanggungjawab UGD

Lola Pitriani