LAPORAN ANALISA KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU

BULAN NOVEMBER 2022

JUMLAH PERSENTASE

NO KOMPONEN ANALISA TIDAK TOTAL TIDAK

LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP

1 DATA SOSIAL PASIEN 924 77 1001 92.31% 7.69%

2 GENERAL CONSENT 955 46 1001 95.40% 4.60%

3 TANDA PENGENAL PASIEN 966 35 1001 96.50% 3.50%

4 ASESSMEN RAWAT JALAN /

CATATAN PAERKEMBANGAN 699 30 729 95.88% 4.12%
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

5 LEMBAR KONSULTASI 23 2 25 92.00% 8.00%

6 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA 387 65 452 85.62% 14.38%

7 IGD 342 47 389 87.92% 12.08%

8 PERSETUJAN/PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS
247 20 267 92.51% 7.49%

9 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LAB,RADIOLOGI,EKG)
336 11 347 96.83% 3.17%

10 SEP 532 48 580 91.55% 8.45%

11 PERINCIAN HARIAN TINDAKAN 404 26 430 93.95% 6.05%

12 RESUME MEDIS 589 19 608 96.88% 3.13%

TOTAL 779 222 1001 77.82% 22.18%

PERSENTASE KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

RAWAT JALAN RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA
PEKANBARU BULAN NOVEMBER 2022
22.18%

LENGKAP
TIDAK LENGKAP

77.82%
Keterangan:
1. Pada formulir data sosial pasien, variabel yang tidak lengkap pengisiannya adalah 7 tanda
tangan pasien, 3 tanda tangan pendaftaran, 6 nomor telepon dan 34 nama ayah ibu.
Kemudian terdapat 27 berkas yang tidak memiliki data sosial kafena merupakan tambahan
dari hasil data NAR laboratorium.
2. Pada formulir general consent yang tidak lengkap adalah 7 tanda tangan pasien, 3 tanda
tangan pendaftaran.
3. Terdapat 8 berkas yang tidak memiliki tanda pengenal pasien.
4. Di dalam formulir asesmen rawat jalan dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
variabel yang tidak lengkap adalah tanda tangan bidan, SOAP yang belum diisi dan jam.
5. Pada lembar konsultasi variabel yang tidak lengkap adalah jam, tanggal dan jawaban
konsultasi.
6. Pada lembar edukasi yang tidak lengkap adalah identitas pasien belum diisi, jam, lama
edukasi, alat edukasi, hubungan dengan pasien, tanda tangan pasien/penerima edukasi dan
perawat. Kemudian 1 berkas belum diisi lembar edukasi.
7. Pengkajian IGD yang tidak lengkap adalah jam pengkajian, tanda tangan dokter, tanda tangan
perawat di pengkajian IGD, 1 berkas tidak memiliki formulir pengkajian IGD, 1 berkas
pengkajian IGD nya belum diisi dan 16 berkas yang merupakan tambahan data NAR tidak
memiliki pengkajian IGD.
8. Pada formulir persetujuan tindakan variabel yang tidak lengkap adalah jenis tindakan yang
diberikan, tanda tangan dokter, tanda tangan pasien dan jam.
9. Pemeriksaan penunjang terdiri dari 230 laboratorium, 58 EKG, 14 USG dan 47 radiologi .
Sebanyak 50 berkas yang tidak melampirkan hasil pemeriksaan laboratorium.
10. Pada SEP variabel yang tidak lengkap adalah 10 tanda tangan pasien, 6 tanda tangan DPJP
dan 32 tidak ada SEP.
11. Pada Perincian Harian Tindakan variabel yang tidak lengkap adalah tanda tangan pasien dan
pertugas ruangan.
12. Pada formulir resume medis variabel yang tidak lengkap adalah 1 diagnosa, 1 jam, 1 formulir
resume tidak sesuai dengan yang seharusnya. Kemudian 16 berkas tidak memiliki resume
karena merupakan tambahan data NAR.

Mengetahui Pekanbaru, 05 Desember 2022

Kepala Instalasi Rekam Medis Penanggung Jawab Asembling Rekam Medis

Angga Axiery, A.Md.Kes Tesha Anggraeni, A.Md.RMIK

NIP. 19920130 201903 1 001 NIP. 19921222 201903 2 001