LAPORAN

EVALUASI KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN

MEDIS (KLPCM) RETROSPEKTIF RAWAT INAP
BULAN JULI 2022

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 1
 LAPORAN EVALUASI
ANALISA KETIDAKLENGKAPAN PENCATATAN CATATAN MEDIS (KLPCM)
RETROSPEKTIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU DAHA
HUSADA KEDIRI BULAN JULI TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Masalah

Dokumen Rekan Medis merupakan dokumen yang berisikan catatan

dan informasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dokumen rekan

medis adalah dokumen yang sangat rahasia, namun untuk suatu kepentingan

bisa dipinjamkan dengan ketentuan berlaku.

Analisa Ketidaklengkapan Pencatatan Catatan Medis (KLPCM)

retrospektif adalah analisa ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat

inap yang dianalisa setiap hari saat pasien sudah pulang dirawat inap. Item

yang dianalisa adalah identitas penulis, penulisan tanggal dan waktu setiap

entri data, tanda tangan dan nama tentang penulis.

Persetujuan pelepasan informasi medis berisikan tentang siapa saja

yang boleh diberikan informasi tentang keadaan pasien, dan segala informasi

yang berhubungan dengan pasien serta penanggung jawab pasien.

Assesmen awal medis merupakan formulir yang berisikan tahapan dari proses

dimana dokter, perawat mengevaluasi data dalam 24 jam pertama sejak

pasien masuk rawat inap, hal ini berpengaruh dalam kesinambungan

pengobatan pasien saat pasien sudah masuk ruangan. Persetujuan tindakan

kedokteran (Informed Consent) formulir yang berisikan pernyataan bahwa

pasien atau keluarga pasien menyetujui untuk dilakukan tindakan medis yang

berhubungan dengan sakit yang diderita pasien, didalamnya berisikan

identitas penanggungjawab, jenis tindakan yang dilakukan, tanggak serta jam,

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 2
 nama dokter dan tandatangan, nama dan tanda tangan penanggungjawab,

nama dan tanda tangan saksi.

Formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintregasi)

merupakan formuliryang diisi oleh DPJP utama/ DPJP dari professional

pemberi asuhan lain (perawat), ahli gizi, fisioterapi, analis, radiographer,

apoteker dan semua isian selain DPJP utama harus diverifikasi oleh DPJP

utama. Dan didalamnya berisi semua informasi tentang kesehatan pasien dan

terintegrasi.

Formulir laporan operasi merupakan formulir yang berisikan bahwa

pasien dilakukan operasi. Formulir ini berisikan tentang identitas pasien, nama

dan tanda tangan (dokter ahli bedah, asisten bedah, intrumentur), tanggal

operasi, mulai jam operasi, selesai jam operasi, lama operasi, diagnosa, jenis

operasi tindakan serta uraian pembedahan, dan berisikan tentang laporan

yang berhubungan dengan operasi yang dilakukan pasien.

Formulir Discharge Summary merupakan ringkasan pasien pulang

pasien yang didalamnya berisi identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal

keluar, dan semua informasi kesehatan yang diberikan kepada pasien

termasuk diagnosa, tindakan operasi, pemberian medika mentosa, obat

pulang, kondisi pasien saat pulang. Semua informasi yang ditulis dalam

formulir Discharge Summary harus ditandatangani langsung oleh DPJP dan

disertai dengan nama terang bersama tanggal penulisan.

Untuk memonitoring kepatuhan dan kelengkapan pengisian formulir perlu

dilakukan analisa lebih lanjut. Maka Unit Rekam Medis perlu melakukan

tindak lanjut temuan tim penguji, dimana hal ini sangat penting dalam

membantu RumahSakit untuk memberikan pelayanan prima terhadap pasien.

B. DASAR

Program Kerja Unit Rekam Medis

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 3
 C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Maksud penyusunan laporan ini adalah sebagai bentuk

pertanggungjawaban kepada pimpinan.

2. Tujuan

Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk melakukan evaluasi

ketidaklengkapan pemberian catatan medis dan penilaian di tiap item di

RSU Daha Husada.

D. WAKTU PELAKSANAAN

Proses evaluasi dilaksanakan bulan Juli 2022

E. SASARAN

Sasaran proses evaluasi yang dilakukan ini meliputi :

1. Ketidaklengkapan pengisian rencana pelayanan pasien

2. Ketidaklengkapan pengisian lembar rekonsiliasi obat

3. Ketidaklengkapan pengisian assesmen awal keperawatan

4. Ketidaklengkapan pengisian assesmen awal medis

5. Ketidaklengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran

6. Ketidaklengkapan pengisian formulir CPPT

7. Ketidaklengkapan pengisian formulir laporan operasi

8. Ketidaklengkapan pengisian formulir Discharge Summary

Sasaran Proses Evaluasi item penilaian yang dilakukan ini meliputi :

1. Identitas pasien

2. Ketepatan penulisan tanggal dan waktu

3. Identitas dan tandatangan dokter, perawat

4. Keterbacaan tulisan dokter dan perawat

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 4
 F. KETIDAKLENGKAPAN PENCATATAN CATATAN MEDIS RAWAT INAP

(KLPCM)

1. Definisi Operasional

Analisa Ketidaklengkapan Pencatatan Catatan Medis (KLPCM) retrospektif

adalah analisa ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap yang

dianalisa setiap hari setelah pasien sudah pulang dirawat inap.

2. Batasan Operasional

Analisa Ketidaklengkapan Pencatatan Catatan Medis (KLPCM) retrospektif

bulan Juli 2022

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 5
 3. Tabel dan Grafik Ketidaklengkapan Pencatatan Catatan Medis Rawat

Inap

a. Tabel KLPCM Rawat Inap Berdasarkan DPJP Bulan Juli 2022

TOTAL
PROSENTASE TOTAL
SAMPLING
NAMA DPJP TL% L% TL L BERKAS
dr. Jonathan Candra N, Sp.OG 100% 0% 10 0 10

dr. Sujut Winartoyo, Sp. THT-KL 100% 0% 4 0 4

dr. Solehah Catur Rahayu, Sp.JP 100% 0% 7 0 7

dr. R. Dwi Hendradianko, S.Pd 100% 0% 15 0 15

dr. Jody Hernanto, Sp.B 96% 4% 43 2 45

dr. Anggraini Dian Puspitadewi,
93% 7% 28 2 30
Sp.PD
dr. Zahrudin Ahmad,
91% 9% 10 1 11
Sp.DV,M.Ked.Klin
dr. Darwan Triyono, Sp.M 90% 10% 19 2 21

dr. Arsi Widyastriastuti,Sp.A 86% 14% 12 2 14

dr. Ariya Maulana Nasution,
79% 21% 11 3 14
Sp.ORT
TOTAL PASIEN 159 12 171

b. Grafik KLPCM Rawat Inap Berdasarkan DPJP Bulan Juli 2022

GRAFIK KLPCM BERKAS RAWAT INAP BULAN

JULI TAHUN 2022
TL L

120% 100% 100% 100% 100% 96% 93% 91% 90%

100% 86%
79%
PROSENTASE

80%
60%
40% 21%
9% 10% 14%
20% 4% 7%
0% 0% 0% 0%
0%
dr. dr. dr. dr. Ariya
dr. dr. R.
Jonatha dr. Sujut Anggrai Zahrudi dr. dr. Arsi Maulan
Solehah Dwi dr. Jody
n Winarto ni Dian n Darwan Widyast a
Catur Hendrad Hernant
Candra yo, Sp. Puspitad Ahmad, Triyono, riastuti, Nasutio
Rahayu, ianko, o, Sp.B
N, THT-KL ewi, Sp.DV,M Sp.M Sp.A n,
Sp.JP S.Pd
Sp.OG Sp.PD .Ked.Klin Sp.ORT
TL 100% 100% 100% 100% 96% 93% 91% 90% 86% 79%
L 0% 0% 0% 0% 4% 7% 9% 10% 14% 21%

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 6
 c. KLPCM Rawat Inap Berdasarkan Formulir Bulan Juli 2022

TOTAL PENCATATAN AUTENTIFIKASI PELAPORAN IDENTIFIKASI

NO JENIS FORMULIR SAMPLING TL L TL L TL L TL
L L(%) TL L TL L TL L TL ƩL L% ƩTL TL %
BERKAS (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
1 REKONSILIASI OBAT 171 74 43% 97 57% 64 37% 107 63% 56 33% 115 67% 168 98% 3 2% 46 26,9% 125 73%
ASSESMEN AWAL
2 171 167 98% 4 2% 158 92% 13 8% 154 90% 17 10% 171 100% 0 0% 63 36,8% 108 63%
KEPERAWATAN
ASSESMEN AWAL
3 171 164 96% 7 4% 163 95% 8 5% 166 97% 5 3% 171 100% 0 0% 115 67,3% 56 33%
MEDIS
RENCANA
4 171 135 79% 36 21% 164 96% 7 4% 153 89% 18 11% 170 99% 1 1% 128 74,9% 43 25%
PELAYANAN PASIEN
5 CPPT (DOKTER) 171 169 99% 2 1% 150 88% 21 12% 142 83% 29 17% 171 100% 0 0% 131 76,6% 40 23%
6 CPPT (PERAWAT) 171 169 99% 2 1% 150 88% 21 12% 142 83% 29 17% 171 100% 0 0% 135 78,9% 36 21%
7 LAPORAN OPERASI 74 66 89% 8 11% 72 97% 2 3% 69 93% 5 7% 74 100% 0 0% 62 83,8% 12 16%
8 INFORMED CONSENT 74 72 97% 2 3% 65 88% 9 12% 68 92% 6 8% 74 100% 0 0% 65 87,8% 9 12%
9 RESUME 171 165 96% 6 4% 168 98% 3 2% 157 92% 14 8% 170 99% 1 1% 156 91,2% 15 9%

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 7
 4. KESIMPULAN

Dari hasil yang dicapai diatas dapat disimpulkan bahwa :

1. Ketidaklengkapan catatan medis rawat inap berdasarkan DPJP

Berdasarkan data yang yang telah diolah, ketidaklengkapan pengisian

dokumen rekam medis rawat inap berdasarkan DPJP tertinggi adalah dr.

Jonathan Candra N, Sp.OG, dr. Sujut Winartoyo, Sp. THT-KL, dr. Solehah

Catur Rahayu, Sp.JP, dan dr. R. Dwi Hendradianko, S.Pd dengan

prosentase sebesar 100%.

2. Ketidaklengkapan pengisian catatan medis berdasarkan formular.

Berdasarkan pengolahan data yang telah dilakukan, dapat diketahui

bahwa formular yang paling sering tidak terisi lengkap adalah formular

sebesar 73%, dan formular yang tingkat keterisianya paling tinggi adalah

formular resume medis dengan prosentase sebesar 91,2%

5. PENUTUP

Demikian laporan ini dibuat untuk menjadi maklum.

Kediri, 31 Juli 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medis Kepala Unit Rekam Medis

dr. Galuh Pradhi P., M.MR Imelda Nanda Agustri, Amd. PK

NIP. 19860208 201403 2 001 NIP. 19890530 201101 2 008

Direktur RSUD Daha Husada Kediri

dr. Darwan Triyono, Sp.M

NIP. 19720112 201001 1 005

Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 8
Laporan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap bulan Juli 2022 9