LAPORAN EVALUASI KETIDAKLENGKAPAN

PEMBERIAN CATATAN MEDIS

TRIWULAN 2 BULAN APRIL. JUNI 2022
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDTRI

TAHUN 2022
 1

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

LAPORAN
EVALUAS I KETIDAKLENGKAPAN P EMBERIAN CATATAN MEDIS
TRIBULAN 2
DI RUM-AH SA.KIT BHAYANGKARA KEDIRI
BULAN APRIL- JUNI 2022

A. PENDAHULUAN

Dokumen rekam merupakan dokumen yang berisikan catatan dan inlbrmasi tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Dimana dalam setiap pengisiannya harus di isi secara tepat dan
lengkap. lsi dokumen rekam medis yang harus diisi secara lengkap diantara nya yaitu
terdapat pada formulir formulir, Persetujuan pelepasan informasi medis, Ringkasan pulang
(discharge summary), asesmen awal medis, persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), penolakan tindakan kedokteran, CPPT (Catatan Perkembangan pasien
Terintregasi), dan formulir laporan operasi.
Persetujuan pelepasan informasi medis berisikan tentang siapa saja yang boleh di
berikan informasi tentang keadaan pasien, dan segala informasi yang berhubungan
dengan pasien serta penanggungjawab pasien.
Asesmen awal medis merupakan formulir yang berisikan tahapan dari proses dimana
dokter, perawat, mengevaluasi data dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
hal ini berpengaruh dalam kesinambungan pengobatan pasien saat pasien sudah masuk
ruangan.Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) formulir yang berisikan
pernyataan bahwa pasien atau keluarga pasien menyetujui untuk dilakukan tindakan,
medis yang berhubungan dengan sakit yang diderita pasien. di dalamnya berisikan
identitas penanggung jawab, jenis tindakan yang dilakukan, tanggal serta jam, nama
dokter dan tanda tangan , nama dan tanda tangan penanggung jawab, nama dan tanda
tangan saksi,
 Formulir CPPT (catatan perkembangan pasien Terintegrasi) merupakan formulir
yang di isi oleh DPJP utama / DpJp dan professional pemberi asuhan lain (perawat),
ahli
gizi, fisioterapi, analis, radiographer, apoteker, dan semua isian dari selain DpJp utiama
harus diverifikasi oleh DPJP utama. Dan didalamnya berisi semua informasi tentang
kesehatan pasien dan terintegrasi.formulir laporan operasi merupakan formulir yang
berisikan bahwa pasien dilakukan operasi formulir ini berisikan tentang identitas pasien,
a
nama dan tanda tangan (dokter ahli bedah,asisten bedah,instrumentuo, tanggal operasi,
mulai jam operasi, selesai jam operasi, lama operasi, diagnose, jenis operasi tindakan
serta uraian pembedahan, dan berisikan tentang laporan yang berhubungan dengan
operasi yang dilakukan pasien.
Formulir discharge summary merupakan ringkasan pulang pasien yang
didalamnya berisi identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, dan semua
informasi kesehatian yang diberikan kepada pasien termasuk diagnose, tindakan operasi,
pembe!'ian medikamentosa, cbat pulang, kondisi pasien saat pulang. semua informasi
yang ditulis dalam formulir discharge summary harus di tandatangani langsung oleh dokter
penanggungjawab pelayanan dan disertai dengan nama terang beserta tanggal penulisan,
Untuk memonitoring kepatuhan dan kelengkapan pengisian formulir perlu
dilakuLan analisa lebih lanjut.Maka Unit slM dan Rekam Medis perlu metakukan tindak
lanjut temuan tim penguji, dimana hal ini sangat penting dalam membantu Rumah sakit
untuk memberikan pelayanan prima terhadap pasten.

B. DASAR
a. Akreditasi I-AFKI di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
b. Program Kerja Unit SIM dan Rekam Medis.

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Maksud penyusunan laporan ini adalah sebagai bentuk pertanggungjawaban kepada

pimpinan atas PPS (Perbaikan Perencanaan Strategis) dari hasil survey Akreditasi yang
telah dilakukan.
 3

2. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk melakukan evaluasi ketidak lengkapan
pemberian catatran medis dan penilaian di tiap item yang telah ditentukan di Rumah
Sakit Bhayangkara Kediri

D. WAKTU PELAKSANAAN
Proses riview dilakukan setelah pasien sudah diijinkan pulang atau keluar rumah sakit dan
dokumen sudah berada di unit rekam medis.

E. SASARAN
Sasaran proses evaluasi yang dilakukan ini meliputi :

'1
. Persetujuan pelepasan inlbrmasi medis (1c)
2. Kelengkapan pengisian asesmen awal medis, (3a.1)
3. Kelengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) (4c)
4. Kelengkapan pengisian penolakan tindakan kedokteran (RM 4d)
5. Kelengkapan pengisian formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
(7a)
6. Kelengkapan pengisian formulir laporan operasi.(1 t h)
7. Kelengkapan pengisian formulir discharge summary. (1 3)

Sasaran proses evaluasi item penilaian yang dilakukan ini meliputi :

'l . Ketepatan penulisan tanggal dan waktu

2. Adanya identitas pasien pada setiap formulir rekam medis
3. Kelengkapan penulisan sesuai isi dari ficrmulir dokumen rekam medis
4. Adanya tanda tangan kel/pasien
5. ldentitas dan tanda tangan dokter
6. Keterbacaan tulisan dokter
7. Penulisan simbol dan singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan di Rumah Sakit
Bhayangkara Kediri.
F. KELENGKAPAN CATATAN MEDIS HARIAN RAWAT INAP
a. Definisi operasional
Kelengkapan catatan medis adalah analisa kelengkapan rekam medis rawat inap yang
di analisa setelah pasien pulang. ltem yang di analisa adalah identitas penulisan,
penulisan tanggal dan waktu setiap entri datia, tanda tiangan dan nama terang penulis.
b. Batasan operasional
Ketidaklengkapan catatan harian rawat inap bulan April-Juni 2022
1) Tabel Evatuasi tiap item penilai
Sampel dokumen rekam medis yang digunakan pada bulan april adalah 97
dokumen rekam medis, bulan mei 58 dokumen rekam medis dan bulan juni 159
dokumen rekam medis.

PRESENTASE FORMULIR
NO TIDAK
BULAN ITEM PENILAYAN LENGKAP YANG
I-ENGKAP
LENG KAP TIDAK DITELITI
LENGKAP
ldentitas Pasien
97 0 700% o%
penulisan tanggal,
95 1 99,2% o,75%
tahun, jam
RM 1C
t+ama, TTD dokter 95 2 9*/. 2% RM 3A.1
Nama, TTD keluarya 90 7 92,7% 7,2% RM 4C
1 APRIL Tulisan dokter 65 53 97,7% 4.2% RM 4D
Kode Diagnosa 90 1 92.79% 7 .2r% RM 74
Penggunaan Simbol 95 2 97. % 2.06% RM llH
& Sintkatan RM 13
Verifikasi
Apoteker 53 35,05% 64,95%
Gizi 40 57 47,230/" 58,7%
ldentitas Pasien
131 o 700/" o%
penulisan tanggal,
97 34 47,3% 58,G%
tahun, iam
RM 1C
Nama, TTD dokter 131 0 700% o% RM 34.1
Nama, TTD keluarBa 56 94,2% t,7 5% RM 4C
MEI Tulisan dokter 53 5 93% 7% RM 4D
Kode Diatnosa 130 1 o,7s% RM 74
Penggunaan Simbol 131 0 t1tr/" o% RM 11H
.& Singkatan RM 13
Verifikasi
Apoteker 51 80 72,O7% 81,y/.
Gizi 42 89 27,590/. 7 2,40/"
ldentitas Pasien
159 0 rie/" oo/. RM lC
JUNI RM 3A.1
penulisan tanggal,
158 1 99,2% o,15% RM 4C
tahun, jam
 Nama, TTO dokter 158 1 99,20/. o,75% RM 4D
Nama , TTD keluarga 150 9 94,3% 5,7% RM 74
Tulisan dokter 153 5 96,2% 3,7% RM 11H
Kode Diagnosa 752 7 95.39% 4.67% RM 13
Pen8gunaan Simbol 159 0 700%
& Singkatan
Verifikasi
Apoteker 55 104 34,5% 65,5.4
Gizi 69 90 43,3% 56,7%

2) Diagram Kelengkapan & Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Tribulan Kedua

Tahun 202

7& 729

120

100

80 72

50
39
40 30
25
19
20

0
APRiL MEI JUNI

r LENGKAP ITIDAK LENGKAP

Dari hasil pengisian dokumen rekam medis mulai bulan april - juni Terdapat total 387
sampel dokumen rekam medis, terdapat 182 dokumen yang terisi lengkap dan 74
dokumen tidak terisi lengkap.

G. KESIMPULAN
Dari hasil yang dicapai diatas dapat disimpulkan bahwa :

1. Pada item penilaian ldentitas Pasien di bulan april, mei dan juni sudah sesuai
dengan stiandart yaitu 100o/o.

2. Pada item penulisan tanggal, tahun dan jam yang paling banyak tidak lengkap di
bulan mei yaitu 41,38%, di bulan a1il 0,7 5o/o dan dibulan juni O,75o/o.
3. Pada item tanda tangan dokter yang paling banyak tidak lengkap di bulan april yaitu
2% , di bulan juni O,75o/o dan dibulan mei memenuhi standart yaitu 100%.
 4. Pada item tanda tangan keluarga yang paling banyak tidak lengkap di bulan april
yallu721%, bulan juni 5,7o/o dan paling sedikit ketidak tengkapan 5,7o/o
5. Pada item keterbacaan tulisan dokter yang paling banyak tidak lengkap di bulan
april yaitu 8,24% , dibulan mei 7 o/o dan dibulan juni 3,7%.
6. Pada item verivikasi apoteker masih banyak ketidak lengkapan dalam pengisian
dokumen rekam medis pada bulan april 64,95%, bulan mei 87,9% dan juni 65,5%
7. Pada item verifikasi gizi masih banyak keticlak lengkapan dalam pengisian dokumen
rekam medis pada bulan april SB,lo/o, bulan mei 72,4o/o dan bulan juni 56,7%.
8. Hasil capaian evaluasi kelengkapan belum sesuai dengan standart yaitu 1oo%.

H. PENUTUP
Demikian laporan ini dibuat untuk menjadi bahan evaluasi dalam peningkatan mutu
kelengkapan dan ketepatan penurisan pada dokumen rekam medis

4 Juli 2022
KIT BHAYANGKARA KEDIRI KETUA KOMITE REKAM MEDIS

HANDAYANI M.M.R.S dr. NURUL KOMART E. W

IS BESAR POLTST NRP 67100358 PE NATA N tP 1 97406252006042004