KEBIJAKAN

PELAYANAN
JKN-KIS
Aissyiyah Nur A
Kabid PMR

Lumajang, 07 Agustus 2018

KC Jember Care Center 1500400

2
 Penjaminan Pelayanan Katarak
dalam Program Jaminan Kesehatan
1. Penjaminan pelayanan operasi katarak mengacu kepada Pedoman
Pelayanan Katarak yang dikeluarkan Perdami.
2. Penjaminan pelayanan operasi katarak diberikan sesuai indikasi
medis pada peserta penderita penyakit katarak dengan visus
kurang dari 6/18 preoperatif dengan mempertimbangkan jumlah
maksimal tindakan operatif untuk masing-masing dokter spesialis
mata dalam rangka perencanaan operasi katarak.
3. Keterangan visus yang telah dilegalisasi oleh dokter Spesialis Mata
dilampirkan pada berkas pengajuan klaim.
4. Penjaminan sebagaimana dimaksud menggunakan pengaturan
penjadwalan operasi katarak mempertimbangkan kapasitas
fasilitas kesehatan seperti jumlah tenaga dokter mata, kompetensi
dokter mata terkait sertifikasi kompetensi. 3
KC Jember Care Center 1500400
 Penjaminan Pelayanan Katarak
dalam Program Jaminan Kesehatan
5. Penjaminan pelayanan operasi katarak yang dilakukan
dengan teknik phacoemulsifikasi, harus dilengkapi
dengan sertifikasi yang dikeluarkan oleh Kolegium
Oftalmologi Indonesia bersama Persatuan Dokter
Spesialis Mata Indonesia yang dipenuhi paling lambat
tanggal 21 Desember 2018.
6. Apabila pelayanan operasi katarak setelah tanggal 21
Desember 2018 dengan teknik phacoemulsifikasi
dilakukan oleh dokter yang tidak memiliki sertifikasi
sebagaimana dimaksud maka klaim tersebut tidak dapat
dijamin BPJS Kesehatan.

4
KC Jember Care Center 1500400
 Penjaminan Pelayanan Persalinan
dengan Bayi Lahir Sehat
1.BPJS Kesehatan menjamin pelayanan persalinan dan
bayi baru lahir.
2.Pelayanan bayi baru lahir di FKRTL yang ditagihkan
dalam satu paket persalinan dengan ibunya adalah:
a. Bayi baru lahir yang mendapat pelayanan neonatal
esensial; dan
b. tidak membutuhkan perawatan dengan sumber
daya khusus baik dilahirkan melalui tindakan bedah
caesar maupun persalinan pervaginam, dengan
penyulit atau tanpa penyulit
5
KC Jember Care Center 1500400
 Penjaminan Pelayanan Persalinan
dengan Bayi Lahir Sehat
3. Bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial
dan menggunakan perawatan dengan sumber daya khusus
berdasarkan standar pelayanan sesuai indikasi medisnya dapat
dibayar terpisah dari paket persalinan, seperti:
a. Penanganan asfiksia Bayi Baru Lahir yang membutuhkan
sumber daya khusus sesuai standar pelayanan yang berlaku
1) Sesuai penegakan asfiksia yaitu melalui penilaian APGAR skor
(apabila bayi lahir diresusitasi dan apgar menit ke-5 tidak sesuai
dengan kriteria, maka tidak termasuk asfiksia)
2) Sumber daya pada penanganan asfiksia sesuai standar
pelayanan yang dikeluarkan IDAI adalah berupa langkah
resusitasi beserta alat yang dibutuhkan.

6
KC Jember Care Center 1500400
 Penjaminan Pelayanan Persalinan
dengan Bayi Lahir Sehat
b. Stabilisasi bayi sebelum dirujuk yang membutuhkan sumber
daya khusus sesuai standar pelayanan yang berlaku
c. Bayi yang dilahirkan dengan kelainan bawaan yang
membutuhkan sumber daya khusus dalam rangka penanganan
segera dari kelainan bawaan tersebut

7
KC Jember Care Center 1500400
 Permenkes Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak
dan Permenkes Nomor 53 Tahun 2014 Tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
1. Bayi Baru Lahir sebagai mana dimaksud poin 4 adalah bayi umur 0
sampai dengan 28 hari.
2. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial meliputi tatalaksana Bayi Baru
Lahir:
a. pada saat lahir 0 (nol) sampai 6 (enam) jam, meliputi:
1)menjaga Bayi tetap hangat;
2)inisiasi menyusu dini;
3)pemotongan dan perawatan tali pusat;
4)pemberian suntikan vitamin K1;
5)pemberian salep mata antibiotik;
6)pemberian imunisasi hepatitis B0;
7)pemeriksaan fisik Bayi Baru Lahir;
8)pemantauan tanda bahaya;
9)penanganan asfiksia Bayi Baru Lahir;
10)pemberian tanda identitas diri; dan
11)merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil, tepat waktu ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu. 8
KC Jember Care Center 1500400
 Permenkes Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak
dan Permenkes Nomor 53 Tahun 2014 Tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
b. setelah lahir 6 (enam) jam sampai 28 (dua puluh delapan) hari,
meliputi:
1)menjaga Bayi tetap hangat;
2)perawatan tali pusat;
3)pemeriksaan Bayi Baru Lahir;
4)perawatan dengan metode kanguru pada Bayi berat lahir rendah;
5)pemeriksaan status vitamin K1 profilaksis dan imunisasi;
6)penanganan Bayi Baru Lahir sakit dan kelainan bawaan; dan
7)merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil, tepat waktu ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

9
KC Jember Care Center 1500400
 Ketentuan Penjaminan Pelayanan
Rehabilitasi Medik
1. Penjaminan pelayanan rehabilitasi medik mengacu kepada
standardisasi yang dikeluarkan
oleh Perdosri.
2. Ketentuan penjaminan sebagaimana dimaksud adalah pelayanan
rehabilitasi medik yang memenuhi kriteria:
a. sesuai indikasi medis dari hasil penilaian dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi;
b. melalui assessment dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi dengan
mengisi format standar yang telah ditetapkan oleh Perdosri
c. mengacu kepada standardisasi pelayanan tim rehabilitasi medik terpadu
yang dikeluarkan oleh Perdosri; dan sesuai dengan ketentuan perundangan
yang berlaku, yaitu dilakukan di fasilitas kesehatan kerjasama BPJS
Kesehatan yang memiliki dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
dengan mengacu pada ketentuan tentang praktik kedokteran dan izin
praktik dokter yang berlaku. 10
KC Jember Care Center 1500400
 Ketentuan Penjaminan Pelayanan
Rehabilitasi Medik
3. Penjaminan pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana dimaksud
dilakukan paling banyak 2 (dua) kali kunjungan per peserta per
minggu atau 8 (delapan) kali kunjungan per peserta per bulan.
4. BPJS Kesehatan tetap menjamin pelayanan rehabilitasi medik,
apabila pelayanan dibutuhkan lebih dari 8 (delapan) kali, maka
dapat dilanjutkan di bulan berikutnya.

11
KC Jember Care Center 1500400
 Ketentuan Penjaminan Pelayanan
Rehabilitasi Medik
5. Apabila tidak terdapat dokter Sp. KFR dalam satu
kabupaten/kota, maka pelayanan tersebut dapat dijamin yaitu:
• Masa transisi (21 juli -20 Desember 2018)
a) assessment kedokteran rehabilitasi medik terbatas dilakukan oleh
dokter sesuai dengan kewenangan dan kompetensi;
b) ditetapkan melalui keputusan manajemen rumah sakit yang
diketahui oleh Perhimpunan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Indonesia; dan
c) dilakukan supervisi dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
di masing-masing wilayah paling sedikit 1 (satu) kali setiap bulan.
• Masa implementasi (mulai 21 Desember 2018)
Sesuai dengan ketentuan masa transisi yang disertai dengan
penambahan ketentuan yaitu kewenangan dan kompetensi terbatas
tersebut dibuktikan dengan memiliki sertifikat dari Pengembangan
dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kementerian Kesehatan
dan Perdosri
12
KC Jember Care Center 1500400
 PENJAMINAN KASUS KK-PAK

• Apabila kasus Kecelakaan Kerja – Penyakit Akibat Kerja (KK-PAK)

terjadi pada segmen peserta pekerja bukan penerima upah
(PBPU) ataupun segmen lainnya yang terbukti memiliki pemberi
kerja yang lalai dan tidak mengiur dalam program Jaminan
Kecelakaan Kerja, maka BPJS Kesehatan berhak untuk tidak
menjamin hal tersebut. Kewajiban tersebut adalah kewajiban
pemberi kerja
• Apabila kasus Kecelakaan Kerja – Penyakit Akibat Kerja (KK-PAK)
terjadi pada segmen peserta pekerja bukan penerima upah
(PBPU) ataupun segmen lainnya yang terbukti tidak memiliki
pemberi kerja, maka BPJS Kesehatan juga tidak dapat menjamin
hal tersebut. Peserta yang bekerja bagi dirinya sendiri
dianalogikan sebagai pemberi kerja untuk dirinya sendiri
13
KC Jember Care Center 1500400
 PENJAMINAN KASUS KK-PAK
• Seluruh Fasilitas Kesehatan yang telah bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan wajib melakukan pendeteksian terhadap kasus Kecelakaan
Kerja – Penyakit Akibat Kerja (KK-PAK)
• Setiap kasus yang telah dideteksi oleh fasilitas kesehatan agar
diteruskan dan dikoordinasikan dengan Badan Penyelenggara Program
Jaminan Kecelakaan Kerja sesuai dengan segmen pesertanya
• Apabila terdapat kasus kecelakaan kerja yang memiliki bukti kuat dari
anamnesis dokter ataupun bukti lainnya dan peserta tersebut belum
menjadi peserta program JKK, maka BPJS Kesehatan berhak untuk tidak
menjamin hal tersebut. Keadaan tersebut merupakan tanggung jawab
pemberi kerja
• Apabila terdapat kasus penyakit akibat kerja yang telah ditegakkan oleh
dokter yang memiliki kompetensi dan belum menjadi peserta dalam
program JKK, maka BPJS Kesehatan berhak untuk tidak menjamin hal
tersebut. Keadaan tersebut merupakan tanggung jawab pemberi kerja
14
KC Jember Care Center 1500400
 PENJAMINAN KASUS KK-PAK

15
KC Jember Care Center 1500400
 PENJAMINAN KASUS KK-PAK

16
KC Jember Care Center 1500400
 IMPLEMENTASI
RUJUKAN ONLINE

Sistem Rujukan Berjenjang

Berbasis Kompetensi
Melalui Integrasi Sistem
Informasi

17
KC Jember Care Center 1500400
 IMPLEMENTASI RUJUKAN ONLINE
• Dalam implementasi rujukan online, pelayanan kesehatan Rawat Jalan Rujukan Tingkat Lanjutan
(RJTL) menggunakan rujukan online dengan data peserta diinput ke dalam aplikasi Primary Care
(Pcare) BPJS Kesehatan
• Peserta dapat hanya membawa kartu JKN-KIS atau kartu JKN-KIS digital melalui Aplikasi Mobile
JKN karena data rujukan akan diakomodir pada aplikasi Vclaim BPJS Kesehatan dan berlaku
maksimal 90 (sembilan puluh) hari.
• Fasilitas Kesehatan melakukan verifikasi dengan membandingkan kesesuaian data KIS digital
dengan identitas pendukung Peserta berupa NIK yang akan mengakses pelayanan kesehatan
• Untuk Peserta yang berkunjung kedua dan seterusnya (kontrol), FKRTL agar mengeluarkan surat
kontrol yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
• Surat kontrol hanya berlaku satu kali kunjungan, surat kontrol dapat diterbitkan kembali setiap
kali setelah Peserta mendapatkan pemeriksaan oleh DPJP dan mendapatkan rekomendasi untuk
berkunjung kembali
• Surat kontrol yang diterbitkan diharuskan mempunyai nomor dengan ketentuan penomoran
ditetapkan oleh FKRTL. Angka numerik surat kontrol akan digunakan dalam proses input di
penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) kontrol
• Untuk Peserta yang membutuhkan pemeriksaan dari Dokter Spesialis/Subspesialis lainnya,
maka Dokter Spesialis dapat mengeluarkan surat konsultasi internal
• Fasilitas Kesehatan wajib merujuk kembali Peserta disertai jawaban tindak lanjut yang harus
dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) yang merujuk 18
KC Jember Care Center 1500400
 19
KC Jember Care Center 1500400
• Aplikasi Eligibilitas di FKTP dan FKRTL dilakukan integrasi dengan
sistem HFIS-Aplicares
• Melalui integrasi tersebut, Aplikasi Eligibilitas baik di FKTP
maupun di FKRTL dapat membaca:
a. Mapping Kompetensi
1)Mapping keahlian dokter spesialis/subspesialis
2)Mapping pemeriksaan penunjang (lab/radiologi)
3)Ketersediaan tempat tidur (ICU,HCU, kamar rawat kelas)
4)Mapping jam pelayanan poli
b. Mapping Kelas RS (khusus FKRTL)
c. Mapping Jarak (dalam radius tertentu)
d. Mapping Ijin Praktek sebagai legalisasi pembayaran klaim,
antara lain:
1) Masa berlaku kerjasama FKTP/FKRTL
20
2) Masa berlaku SIP dokter
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat I
Kunjungan Pertama
1. Login ke Aplikasi Virtual Claim
2. Pilih Menu SEP > Pembuatan SEP > Option Rujukan
3. Input Tanggal SEP
4. Klik Combo Box pilih Asal Rujukan Faskes Tingkat I
5. Input No. Rujukan (Luaran Aplikasi Primary Care)
6. Klik Cari untuk menampilkan data Rujukan
(Khusus untuk Rujukan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Jenis
pelayanan hanya berlaku untuk pelayanan Rawat Jalan)

21
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat I
Kunjungan Selanjutnya

22
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat I
Kunjungan Selanjutnya
1. Poli dapat diedit sesuai dengan surat kontrol
2. Input No. Surat Kontrol perawatan lanjutan
a. No. Surat kontrol hanya berlaku 1x untuk poli yang sama
pada bulan yang sama dan ppk pelayanan yang sama
b. Format No. Surat kontrol numeric Maksimal 6 digit
c. Contoh format surat kontrol :
• RSCM/0718/000001 maka pada saat pengentrian no.
surat kontrol yang dinput adalah : 000001
• RSJAMIL/H/0718/001 maka pada saat pengentrian no.
surat kontrol yang dinput adalah : 000001
• Kolom surat kontrol secara otomatis 6 digit, jika user
memasukan no kontrol 10 maka otomatis akan tertulis di
kolom menjadi 000010 23
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat I
Kunjungan Selanjutnya
3. Input Dokter DPJP
• Validasi sesuai dengan poli asal surat kontrol
• Surat kontrol berlaku 1x kecuali untuk Poli HD dan Rehab
Medik
• Validasi masa berlaku SIP dokter DPJP
• Sumber data berdasarkan data yang entri pada aplikasi HFIS
• Data Dokter DPJP sesuai dengan POLI
4. Input No. MR (Khusus untuk Pasien baru)
5. Centang COB Jika pasien tersebut memiliki asuransi COB
6. Diagnosa default terisi sesuai dengan Diagnosa Rujukan namun
masih bisa diedit apabila tidak sesuai 24
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat I
Kunjungan Selanjutnya
4. Diagnosa default terisi sesuai dengan Diagnosa Rujukan namun
masih bisa diedit apabila tidak sesuai
5. Input Catatan Jika ada
6. Centang Katarak apabila Rujukan ditujukan ke Poli Mata
7. Centang KLL apabila pasien adalah Korban Kecelakaan Lalu
Lintas (Pastikan data terkirim ke PT Jasa Raharja melalui menu
Jaminan > Jasa Raharja)

25
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat I
Kunjungan Selanjutnya

26
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat II
Kunjungan Pertama

27
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat II
Kunjungan Selanjutnya

28
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP Rujukan Online Faskes Tingkat II
Rawat Inap

29
KC Jember Care Center 1500400
 PEMBUATAN SEP RUJUKAN OFFLINE FASKES TINGKAT I
Rawat Jalan

Jika PPK Asal Peserta memiliki Jaringan Komunikasi data Internet) maka SEP Rawat Jalan hanya untuk POLI UDG

30
KC Jember Care Center 1500400
 PEMBUATAN SEP RUJUKAN OFFLINE FASKES TINGKAT I
Rawat Jalan
Jika PPK Asal Peserta tidak memiliki jaringan Komunikasi data (Internet) maka form entrian
data SEP seperti biasa

31
KC Jember Care Center 1500400
 PEMBUATAN SEP RUJUKAN OFFLINE FASKES TINGKAT I
Rawat Inap

32
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP rawat jalan [kontrol]
dari SEP RITL rujukan offline

33
KC Jember Care Center 1500400
 Pembuatan SEP rawat jalan [kontrol]
dari SEP RITL rujukan offline

34
KC Jember Care Center 1500400
 RUJUKAN ONLINE
• FKTP Kab Lumajang 100% Jarkomdat
• Pastikan rujukan tercatat online
• Apabila ada gangguan di FKTP laporkan pada
petugas BPJS Kesehatan => Flag non jarkomdat
s/d 23.59 hari tersebut
• Apabila FKRTL menemukan rujukan pcare yang
tdk ditemukan bisa menghubungi FKTP terkait
untuk memastikan nomor rujukan

35
KC Jember Care Center 1500400
 RUJUKAN ONLINE
• Rujukan antar FKRTL pastikan diproses SEP Rujukan
melalui Vclaim
• SEP Rujukan tersebut tidak perlu dilegalisasi
petugas BPJS Kesehatan
• FKRTL menunjuk 1 PIC untuk melakukan
pemeriksaan kesesuaian administrasi dan indikasi
medis
• SEP Rujukan Vclaim ditandatangi oleh PIC yang
ditunjuk dan dibubuhkan stempel FKRTL bersamaan
dengan surat rujukan dari FKRTL
36
KC Jember Care Center 1500400
37
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id