Keputusan Direktur TTG Penetapan Indikator Mutu RSU Dharma Ibu Ternate

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU TERNATE
Jln. A. Mononutu No. 125, Ternate 97713, Maluku Utara

Telp. (0921) 3121951, Email: rsudharmaibu@yahoo.com
Website; rsudharmaibu@blogspot.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

Nomor : 003/KEP.DIR/RSUDI/I/2021
TENTANG
PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU TAHUN 2022
DI RSU DHARMA IBU TERNATE
Direktur RSU Dharma Ibu Ternate
Menimbang : a bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja di

Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate, perlu di
tetapkan indikator mutu
bahwa untuk maksud sebagaimana dalam butir (a) diatas
b
perlu di tetapkan dengan Keputusan Direktur RSU
Dharma Ibu Ternate
Mengingat : 1 Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

RumahSakit
3 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Memutuskan
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

TENTANG PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU
TAHUN 2020 DI RSU DHARMA IBU TERNATE
KESATU : Profil Indikator Mutu Tahun 2020 di putuskan dalam Rapat

Tim Mutu dan Keselamatan Pasien bersama seluruh
kepala Instalasi terkait yang ada di RSU Dharma Ibu
Ternate;
KEDUA : Profil Indikator Mutu di pilih berdasarkan :

1. Indikator Area Klinis
2. Indikator Area Manajemen
3. Sasaran Keselamatan Pasien
4. Indikator Nasional / KEMENKES
KETIGA : Monitoring dan evaluasi pelaksanaan indikator mutu di

setiap unit terkait di monitoring oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU Dharma Ibu Ternate dan
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan, dan

apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 31 Januari 2021
Direktur RSU Dharma Ibu Ternate,
dr. Sutomo Raharjo,Sp.A
Tembusan :
Yayasan Dharma Ibu
Arsip
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Dharma Ibu
merupakan kegiatan berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan
mutu di rumah sakit. Setiap unit kerja dan unit pelayanan mempunyai kegiatan
peningkatan mutu yang di koordinasikan dengan Komita Mutu dan
Keselamatan pasien di rumah sakit.
Indikator mutu yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk
dilakukan perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-
proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan
masalah. Indikator mutu dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada
pasien, meliputi (1) Indikator Mutu Area Klinis; (2) Indikator Mutu Manajemen;
(3) Sasaran Keselamatan Pasien.
Agar seluruh proses peningkatan mutu di RSU Dharma Ibu terjabarkan
dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan
dengan baik, maka perlu sebuah kamus yang digunakan untuk menyamakan
persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data yang didapat
dapat reliabel dan valid.
BAB II
AREA INDIKATOR
Indikator mutu yang dipilih berdasarkan :
A. Indikator Area Klinis ( IAK )

1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan RIR ( Radiologi, Imaging dan Radiodiagnostik )
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan Antibiotik dan Medication lain
6. Medication Error dan Near missis
7. Penggunaan ansthesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan konten dan penggunaan RM
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilens dan pelaporan
11. Penelitian klinis
B. Indikator Area Manajemen ( IAM )

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan
3. Manajemen resiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
C. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Kepatuhan proses identifikasi pasien yang benar
2. Instruksi verbal via telpon yang di : tulis -Baca ulang- konfirmasi dan di
tandatangani 1 x 24 jam (TBK)
3. Kepatuhan pelabelan obat High aler oleh farmasi di setiap unit
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang di
lakukan sebelum tindakan operasi
5. Presentasekepatuhan petugas kesehatan dalam Hand Hygiene dengan
metode 6 langkah dan 5 moment
6. Kepatuhan melakukan asesmen resiko jatuh
D. Indikator Mutu Nasional / Kemenkes
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency respon time
3. Waktu tunggu Rawat jalan
4. Penundaan waktu operasi elektif
5. Kepatuhan jam visite dokter
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan formularium Nasional
8. Kepatuhan cuci tangan
9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
10. Kepatuhan terhdap clinical Pathway
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan respon terhadap complain
BAB III
INDIKATOR MUTU DI RSU DHARMA IBU
A. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Waktu tanggap Pelayanan Petugas IGD
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan petugas IGD ( dokter &

perawat)
Dimensi Mutu Keselamatan dan evektifitas
Tujuan Terselengaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan layanan petugas IGD ( dokter & perawat) dari
Operasiaonal pasien datang sampai mendapat pelayanan petugas IGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Priode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang dating di IDG sampai dilayani petugas
IGD (dokter dan perawat) < 5 menit
Denominator Jumlah keseluruhan pasien IGD
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Sumber Data Laporan IGD
Penanggung Kepala Unit IGD
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
2. Pemberi Layanan Gawat Darurat yang bersertifikat masih berlaku
Judul Indikator Pemberi pelayanan Gawat Darurat yang bersertifikat

yang masih berlaku
Dimensi Mutu Efektif
Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga yang
kompenten dalam bidangnya
Definisi Tenaga kompenten adalah tenaga pemberi pelayanan
Operasiaonal Gawat darurat yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Priode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
Denominator Jumlah tenaga yang memberi pelayanan kegawat
daruratan
Standar 100%
Sumber Data Kepegawaian
Penanggung Kepala unit IGD
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
3. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Judul Indikator Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam
memberikan Pelayanan Gawat Darurat
Definisi upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway,
Operasiaonal Breath, Circulation
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Priode Analisa 3 bulan
Numerator upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway,
Breath, Circulation
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan
life saving di Unit Gawat Darurat
Standar 100%
Sumber Data Rekam Medis di rawat darurat
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
4. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan pada gawat darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasiaonal terhadap pelayanan yang di berikan Frekuensi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang di survey upaya
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey
(minimal n = 50) Jumlah
Standar >70%
Sumber Data Survey
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
5. Identifikasi Pasien IGD
Judul : Identifikasi Pasien IGD

Dimensi Mutu : Pasien merasa aman,nyaman dan petugas dapat
melayani pasien secara tepat
Tujuan : Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dui
maksud untuk mendapatkan pelayanan atau
pengobatan atau pengobatan dan mencocokkan
pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
Definisi Operasional : 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identitas pasien (nama pasien, nomor rekam
medis,tanggal lahir,gelang (identitas pasien)
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat,darah, atau produk darah
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang kosisten pada
semua situasidan lokasi.
Numerator : Jumlah petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan sesuai SOP kepatuhan identifikais
pasien.
Denumerator : Jumah seluruh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan
Data
Periode Analisa : 3 bulan
Sumber Data : PIC Data
Standard : 100%
Penanggungjawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat
6. Upaya pencegahan Resiko jatuh
Judul : Upaya pencegahan resiko jatuh

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagipasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional : Upaya pencegahan resiko meliputi;
1.pengkajian awal resiko jatuh
2.pengkajian ulang resiko jatuh
3.intervensi pencegahan resiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh adalah
pelaksanaan kegiatan upaya pencegahan resiko
jatuh pada pasien yang beresikojatuh sesuai
standar yang ditetapkan rumah sakit
Numerator : Jumlah pasien resiko jatuh yang mendapatkan

ketiga upaya pencegahan resiko jatuh
Denumerator : Jumlah pasien rawat inap yang beresiko jatuh yang
disurvei
Data
Sumber Data : Rekam medis
Standard : 100%
Penanggungjawab : Kepala instalasi rawat inap/komite mutu bagian
keselamatan pasien
B. PELAYANAN RAWAT JALAN
7. Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di rawat jalan

Dimensi Mutu Aksesibilitas, keselamatan,fokus kepada pasien,
kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat
jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Definisi operasional  Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis
 Kontok dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/
menginput data pasien
 Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah proses saat
pasien kontak dengan dokter /dokter spesialis
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Data Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
Rekam medic pasien rawat jalan
Periode analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
(pembilang)
deminator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
( penyebut)
Sumber data Laporan bulanan
Standard < 60 menit
Penanggung jawab Staf instalasi Rawat Jalan
pengumpulan
data /PIC Data
8. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey
(minimal n = 50) Jumlah
Standar >70%
Sumber Data Survey
Penanggung Kepala unit Rawat Jalan
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
C. PELAYANAN RAWAT INAP
9. Kepatuhan Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
Judul Kepatuhan assesmen Keperawatan rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan
assesmen awal keperawatan
Definisi operasional Assesmen awal keperawatan terhadap pasien baru adalah
penilaian yang di lakukan oleh perawat untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien
pengumpulan data
Data Medical record
Numerator Jumlah lembar asesmen awal keperawatan rawat inap
(pembilang) yang tidak terisi lengkap
deminator Jumlah lembar asesmen awal keperawatan rawat inap
( penyebut) seluruhnya
Standard < 24 jam
Penanggung jawab Staf instalasi Rawat Inap
pengumpulan
data /PIC Data
10. Kepatuhan Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
Judul Kepatuhan assesmen Awal dan medis rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
assesmen medis
Definisi operasional Assesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang di lakukan oleh dokter penanggung jawab
layanan/dokter jaga untuk memastikan bahwa
perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien
pengumpulan data
Data Medical record
Numerator Jumlah lembar asesmen awal medis rawat inap yang tidak
(pembilang) terisi lengkap
deminator Jumlah lembar asesmen awal medis rawat inap
( penyebut) seluruhnya
Standard < 24 jam
pengumpulan
data /PIC Data
11. Kelengkapan pengisian CPPT oleh DPJP dan PPA
Judul Kelengkapan Pengisian CPPT oleh DPJP dan

PPA(perawat,bidan,farmasi,Gizi,Fisio therapy)
Dimensi Mutu Keselamatan, kesinambungan, fokus kepada pasien,
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab DPJP dan PPA
Definisi operasional Kelengkapan pengisian CPPT terhadap pasien adalah
penilaian yang di lakukan oleh dokter penanggung jawab
layanan dan professional pemberi Asuhan untuk
memastikan bahwa pengintegrasian dalam memberikan
asuhan layanan dapat dilakukan tepat bagi pasien
Frekwensi Seetiap bulan
pengumpulan data
Data Medical record
Periode analisa Tiga bualn
Numerator Jumlah lembar pengisian CPPT yang tidak terisi lengkap
(pembilang)
deminator Jumlah lembar pengisian CPPT seluruhnya
( penyebut)
Standard 100%
pengumpulan
data /PIC Data
12. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul kepatuhan jam visite dokter spesalis

Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasien, kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visite kepada pasien rawat
inap
Definisi operasional Waktu visite dokter Spesialis adalah waktu kunjungan
DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari libur
Standard wakrtu visite DPJP: visite pasien (08.00-18.00)
pengumpulan data
Data Laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis (08.00-18.00
(pembilang)
deminator Jumlah visite Dokter spesialis yang harus divisit pada hari
( penyebut) tersebut
Standard 80%
Penanggung jawab Kepala instalasi Rawat Inap
pengumpulan
data /PIC Data
13. Identifikasi Pasien Rawat Inap
Judul : Identifikasi Pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu : Pasien merasa aman,nyaman dan petugas dapat
melayani pasien secara tepat
Tujuan : Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dui
maksud untuk mendapatkan pelayanan atau
pengobatan atau pengobatan dan mencocokkan
pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
Definisi Operasional : 1) Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identitas pasien (nama pasien, nomor rekam
medis,tanggal lahir,gelang (identitas pasien)
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat,darah, atau produk darah
3) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis
4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur
5) Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang kosisten pada
semua situasidan lokasi.
Numerator : Jumlah petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan sesuai SOP kepatuhan identifikais
pasien.
Denumerator : Jumah seluruh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
Data
Sumber Data : PIC Data
Standard : 100%
Penanggungjawab : Kepala Instalasi Rawat Inap
14. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian Infeksi pasca Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Data Medical record
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
(pembilang) dalam satu bulan.
deminator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
( penyebut)
Standard ≤ 1,5 %
pengumpulan
data /PIC Data
15. Kejadian Infeksi Nosokomial
16. Judul Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah
sakit
Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien
yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang
meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Data Survey,laporan infeksi nosokomial
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
(pembilang) dalam satu bulan
deminator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
( penyebut)
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standard ≤ 1,5 %
pengumpulan
data /PIC Data
15 Kejadian Pulang paksa
Judul Kejadian Pulang Paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Data Medical record
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
(pembilang)
deminator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
( penyebut)
Sumber data Rekam Medis
Standard ≤ 1,5 %
pengumpulan
data /PIC Data
17. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah seluruh pasien Rawat Inap yang di survey (minimal
n = 50) Jumlah
Standar >90%
Sumber Data Survey
Penanggung Kepala unit Rawat Inap
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
18. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian
Judul Indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Operasiaonal dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 100%
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Penanggung Kepala unit Rawat Inap
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
D. PELAYANAN BEDAH
19. Waktu tunggu Operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam
pejadwalan operasi
Defenisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah Rata-rata tenggang
waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana
operasi sampai dengan operasi dilaksanakan
Frekuensi Harian
pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah waktu Tunggu operasi yang terencana
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien
dengan operasi yang terencana
Sumber Data Instalasi Bedah
Standar < 48 Jam

PIC Data Ka. Instalasi Bedah
20. Kepatuhan melakukan ceklist keselamatan pasien operasi
Judul Kepatuhan melakukan Ceklist keselamatan pasien

operasi
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya Kecepatan pelayanan pembedahan
Dimensi Operasional penerapan keselamatan operasi adalah pengisian

ceklist keselamatan operassi pada form yang di lakukan
oleh petugas meliputi 1. sign in dilakukan sebelum
induksi( dilakukan oleh perawat dan dr anestesi 2.
tahapan time out: dilakukan sebelum insisi kulit diisi ole
perawat, DPJP dan dokter anestesi 3. tahapan sign out
dilakukan sebleum pasien meninggalkana kamar
operasi, diisi oleh perawat, DPJP dan dr anestesi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pembedahan yang telah diisi lengkap
ceklist keselamatan pasien
Denominator Jumlah pasien pembedahan di kamar operasi
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Bedah
Data/Penanggungjawa
b
21. Respon Emergenci Time
Judul Respon Emergenzi Time

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat, resposive dan mampu meyelamatkan pasien
gawat darurat
Defenisi Operasional Emergenzi Resspon Time 2 adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi
cito
Frekuensi Harian
pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan operasi cito
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien
yang diputuskan operasi
Standar < 120 menit
22. Tidak adanya kejadian tindakan salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian tindakan salah sisi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Defenisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis,Laporan Keselamatan Pasien
Standar ≤ 100 %
23. Tidak Adanya tindakan operasi salah orang
Judul Tidak adanya tindakan operasi salah orang

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Defenisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
pengumpulan Data
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar < 100%

24. Tidak adanya kejadian tertinggal benda asing/lain pada tubuh pasien
Judul Tidak adanya kejadian tertinggal benda asing /lain

pada tubuh pasien
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu
pembedahan
Defenisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak
sesuai dengan yang direncanakan

pengumpulan Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar < 100%

25. Pelaksanaan Pengkajian pra anastesi pada pasien operatif
Judul Pelaksanaan pengkajian pra anestesi pada pasien

operasi
Tujuan Mengetahui kinerja tim anastesi dalam melaksanakan
prosedur persiapan pra anastesi untuk menghindari
insiden keselamatan pasien dalam hal anastesi
Defenisi Operasional Dimana ahli anastesi melaksanakan penentuan status
medis pasien,membuat rencana pengelolaan anastesi
dan memberi informasi tindakan anastesi pada pasien
dan keluarganya.asesmen anastesi dilaksanakan untuk
pasien pra operasi elektif dengan anastesi umum harus
menerima penilaian pra anastesi sebelum operasi
dengan pengkajian yang benar dan lengkap.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pengkajian pra anastesi yang yang
dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif dengan
anastesi umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra operasi elektif dengan
anastesi umum dalam bulan yang sama
Sumber Data Instalasi kamar bedah
Standar < 100%

E. PELAYANAN KEBIDANAN
26. Kemampuan menangani BBLR 1500gr-2500g
judul Kemampuan menangani BBLR 1500gr-2500gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
defenisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500
gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Priode analisis 3 bulan
numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
denumenator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab kepala instalasi Kebidanan
27. Pertolongan persalianan melalui SC
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Dimensi

Kebidanan dan Kandungan
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien.
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan Sectio Caesarea dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan SC
Standar ≤ 20 %
Penanggung jawab KR. Kebid
28. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul Pemberi pelayanan persalinan normal

Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter
Sp,OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal)
dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan
persalinan normal.
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Mutu
29. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian Infeksi pasca Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Data Medical record
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
(pembilang) dalam satu bulan.
deminator Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan
( penyebut)
Standard ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala ruang kebidanan
pengumpulan
data /PIC Data
30. Kejadian Infeksi Nosokomial
31. Judul Kejadian Infeksi Nosokomial

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah
sakit
Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien
yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang
meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Data Survey,laporan infeksi nosokomial
Numerator Jumlah pasien rawat inap kebidanan yang terkena infeksi
(pembilang) nosokomial dalam satu bulan
deminator Jumlah pasien rawat inap kebidanan dalam satu bulan
( penyebut)
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standard ≤ 1,5 %
pengumpulan
data /PIC Data
32. Kejadian Pulang paksa
Judul Kejadian Pulang Paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Data Medical record
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
(pembilang)
deminator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
( penyebut)
Standard ≤ 1,5 %
pengumpulan
data /PIC Data
F. PELAYANAN HCU
33. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Judul Indikator Rata rata pasien yang kembali ke perawatan insentif

dengan kasus yang sama <72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
Operasiaonal dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam
1 bulan.
Standar <3%
Sumber Data Rekam medis
Penanggung Kepala Instalasi HCU
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
34. Pemberi pelayanan unit HCU
Judul Indikator Pemberi layanan unit HCU

Dimensi Mutu Kompetensi tekhnis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
Operasiaonal spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai
dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan
perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif
Standar 100%
Sumber Data Kepegawaian
Penanggung Kepala Instalasi HCU
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
G. PELAYANAN RADIOLOGI
35. Waktu tunggu pelayanan thoraks foto
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan thoraks foto

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
Operasiaonal waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Standar ,3%
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
36. Pelaksanaan ekspertise hasil pemeriksaan
Judul Indikator Pelaksanaan ekspertise hasil pemeriksaan
Dimensi Mutu Kompetensi tekhnis

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Operasiaonal Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti
pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda
tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.
Denominator . Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Standar Register di Instalasi Radiolog
Sumber Data 100%
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
37. Kepuasan pelanggan Radiologi
Judul Indikator Kepuasan pelanggan Radiologi

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasiaonal pelanggan terhadap pelayanan radiology
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Standar > 80%
Sumber Data Survey
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
38. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Judul Indikator Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
Operasiaonal tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator .Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Standar ,<2%
Sumber Data Registrasi radiologi
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
H. PELAYANAN LABORATORIUM
39. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan Laoratorium

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar < 140 menit.
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
40. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium citO
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan Laoratorium cito

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium cito .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium cito.
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data pencatatan
Standar < 30 menit ( Hematology )
< 60 menit ( Kimia Darah )
41. . Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Standar 100%
42. Kepuasaan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
43. Kepatuhan pelaporan hasil nilai kritis laboratorium
Judul Kepatuhan pelaporan hasil nilai kritis Laboratorium

Dimensi mutu Keselamatan
Focus pada pasien
kesinambungan
Definisi operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan Rs dan memerlukan
penatalaksaan segera
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh analis yang diberi kewenangan
hingga petugas melaporkan hasilnya kepada dokter
yang meminta pemeriksaan
3. Standar waktu lapor hasil ktiris laboratorium adalah <
30 menit.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil ktiris laboratorium yang dilaporkan < 30
menit.
Denominator Jumlah seluruh hasil kritis laboratorium.
Sumber data Pencatatan di laboratorium
Standar < 30 menit
I. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
44. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan
Judul Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan

rehabilitasi yang direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai yang direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
Operasiaonal direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan.
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik
dalam 3 bulan
Standar < 50%
Penanggung Kepala unit rehabilitasi medik
Jawab/
Pengumpulan Data/
PJ
45. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
judul Tidak adanya kejadian keslaahan tindakan rehabilitasi

medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
medik
defenisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan
atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan
dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
denomunator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
Standar 100%
Penanggung kepala instalasi Rehabilitasi medik
jawab /pengumpul
data/pic
46. Kepuasan pelanggan
judul Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan
tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
rehabilitasi medik
defenisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
denomunator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data survey
Standar >80%
Penanggung Kepala instalasi rehabilitas medik
jawab /pengumpul
data/pic
J. PELAYANAN FARMASI
47. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dimensi mutu Efektivitas kesinambungan pelayanan, evesiensi
tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
defenisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien
menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvei dalam waktu 1 bulan
denomunator Jumlah pasien yang di survei dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 30%
Penanggung kepala instalasi farmasi
jawab /pengumpul
data/pic
48. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dimensi mutu Efektivitas kesinambungan pelayanan, evesiensi
tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
defenisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien
menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvei dalam waktu 1 bulan
denomunator Jumlah pasien yang di survei dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 30%
Penanggung kepala instalasi farmasi
jawab /pengumpul
data/pic
49. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

dimensi mutu keselamatan dan kenyamanan
tujuan Tergambarnya kejadian keslahan dalam pemberian obat
Defenisi kesalahan pemberian obat meliputi:
1. salah dalam memberikan jenis obat
2. salah dalam memberikan dosis
3. salah orang
4 salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numenator jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami pemberian obat
Denumenator jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Standar 100%
Sumber data Survey
Penanggung Kepala instalasi farmasi
jawab /pengumpul
data/pic

dimensi mutu Kenyamanan
farmasi
Defenisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan farmasi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numenator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
Denumenator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Standar >80%
Sumber data Survey
Penanggung Kepala instalasi farmasi
jawab /pengumpul
data/pic
51. Penulisan resep sesuai formularium
Judul Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam
satu bulan (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar 100%
K. PELAYANAN GIZI
52. Tidak adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Judul : Tidak adanya kesalahan dalam pemberian Diet

Dimensi Mutu : Keamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasional : Kesalahan dalam memberikan diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet
Numerator : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
Denumerator : Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
Data
Numerator : Jumlah pemberian makanan yang yang salah
pemberian diet
Denominator : Jumlah Pasien diet dalam satu bulan
Sumber Data : Pencatatan Instalasi Gizi
Standard : 100%
Penanggungjawab : Kepala Instalasi Gizi
53. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi gizi
54. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Defenisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi 1 minggu
pengumpulan data
Periode Analis 1 bulan
Nomerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

dimensi mutu Kenyamanan
gizi
Defenisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan gizi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numenator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
Denumenator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Standar >80%
Sumber data Survey
Penanggung Kepala instalasi gizi.
jawab /pengumpul
data/pic
L. REKAM MEDIK
56. Kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulang
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam setelah

pasien pulang
Dimensi Mutu Akses Pelayanan,Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam kelengkapan
informasi Rekam medis
Definisi Operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang
telah diisi lengkap oleh Dokter dalam waktu < 24jam
setelah selesai pelayanan pasien rawat inap yang
diputuskan untuk pulang.
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 Tahun
Numerator Jumlah Rekam medis yang tidak lengkap dalam periode
waktu tertentu
Denominator Seluruh Berkas Rekam Medis pada waktu yang sama
Sumber Data Berkas rekam Medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Rekam Medis
57. Pengembalian Rekam Medik dalam 1x24 Jam setelah pasien dinyatakan
pulang
Judul Pengembalian rekam medik lengkap dalam 1x24 jam

Dimensi Mutu Efektifitas dn mutu pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
mengembalikan rekam medis tepat waktu
Definisi Operasional Pengembalian rekam medik dalam 24 jam yang dimaksud
adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang
yang dikembalikan lengkap ke pengelola rekam medik dalam
waktu kurang dari 24 jam setelah pasien pulang
Frekwensi bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang dikembalikan dalam
waktu <24 jam setelah pasien pulang
Denominator Seluruh pasien yang dinyatakan pulang dalam 1 bulan
Sumber Data Instalasi rekam medis
Standar >80 %
Penanggungjawab Kepala Rekam Medis
58. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
dimensi mutu Keselamatan
tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang dilakukan
Defenisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numenator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denumenator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Standar 100%
Sumber data Survey
Penanggung Kepala rekam medik
jawab /pengumpul
data/pic
59. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan

rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa 3 Bulanan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
(Pembilang) rawat jalan yang diamati
Denominator . Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N
(penyebut) tidak kurang dari 100).
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama
Standar Data Rerata < 10 menit
Penanggung jawab Kepala Rakam Medik
data/PIC data
60. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan

rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat
inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam
medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Frekwensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
(Pembilang) rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang
(penyebut) diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar data Rerata < 15 menit
Penanggung jawab Kepala Rakam Medik
data/PIC data
M. PENGOLAHAN LIMBAH
61. Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD
(Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical
Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended
Solid) 30 mg/liter PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
PIC Kepala IPRS
62. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan

aturan
Dimensi Mutu keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan/atau dapat mencederai, antara lain : 1. Sisa jarum
suntik 2. Sisa ampul 3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100%
PIC Kepala IPRS
N. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
63. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan
oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau
keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut
sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti

dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
PIC Direktur rumah sakit
64. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan
melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan
akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja
yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada
pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-
indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit
dan indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan
akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 3 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penangung jawab Direktur
65. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan pangkat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai.
Definisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denomirator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penangung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
66. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Judul Ketepatan pengurusan kenaikan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku
(UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denomirator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Standar 100%
Penangung jawab Kepala bagian tata usaha
67. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

pertahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >60%
Penanggung jawab Kepala bagian tata usaha
68. Cost recovery
Judul Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam

Operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar Data >40%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
data/PIC data
69. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah

sakit
Dimensi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Standar 100%
PIC Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
Data/Penanggungjawa
b
70. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Defenisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua

tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan
waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam
PIC Data Bagian Keuangan
71. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)

sesuai kesepakatan waktu
Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam
memperhatikan kesejahteraan karyawan
Defenisi Operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada
karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam
satu bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan Data
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber Data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
PIC Data Bagian Keuangan
72. Kepatuhan pembayaran tagihan obat dan alkes
Judul Kepatuhan pembayaran tagihan obat dan alkes

Dimensi Mutu Pembayaran tagihan tepat waktu, Pengendalian mutu dan
biaya
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang bermutu dan
kestabilan keuangan operasional RS
Definisi Operasional Pembayaran tagihan obat dan alkes adalah pembayaran
dari keuangan rumah sakit kepada PBF sebelum tanggal
jatuh tempo.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Keterlambatan pembayaran tagihan obat dan alkes
Denominator Jumlah tagihan obat dan alkes
Sumber Data Bagian Pengadaan obat dan Alkes
Standar 80%
PIC Kepala Instalasi Keuangan & penangungjawab rekapan
tagihan obat dan alkes
O. AMBULANCE
73. Waktu pelayanan ambulance
Judul Waktu pelayanan ambulance

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan akses
Defenisi Operasional Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang
dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien
yang membutuhkan.
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance
dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar 24jam
PIC Data / Penanggungjawab ambulance
Penanggungjawab
74. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance
Defenisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance.
Maksimal 30 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
PIC Data / Penanggungjawab ambulance
Penanggungjawab
P. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
75. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan
Defenisi operasional Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denomintaor Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
PIC Kepala IPRS
76. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala IPRS
77. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan laboratorium (dan alat ukur lain) yang

terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK)
Frekwensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber Data Buku register
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Q. PELAYANAN LAUNDRY
78. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
loundry
Defenisi Operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah linen yang tersedia dalam 1 bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada sesuai stok Loundry
Sumber Data Survei
Standar 100%
PIC Data / Kepala instalasi Loundry
Penanggungjawab
79. Ketepatan waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang

Rawat inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian danmutu pelayanna
loundry
Defenisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi
Pengumpulan Data 1 bulan
Numerator Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggungjawab
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggungjawab
R. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
80. Kepatuhan Penggunaan alat pelindung diri ( APD )
Judul : Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Dimensi Mutu : Manfaat
Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di
rumah sakit.
Definisi Operasional : Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
yang sesuai dengan indikasi
Numerator : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
Denumerator : Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
Target pengukuran : 100 %
indikator
Sumber data : Catatan data ( Monitoring )
Target sampel dan ukuran : Seluruh petugas yang diharuskan menggunakan
sampel (n) APD
Tempat pengambilan data : Seluruh ruangan
Pengumpul Data : Staf PPI
Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
Periode Analisa : Triwulan
Rencana Analisa : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data.
81. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Judul : Kegiatan pencatatatan dan pelaporan infeksi

nosocomial di rumah sakit
Dimensi Mutu : Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi
di RS
Definisi Operasional : Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi
nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada
instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter
(ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Pengumpulan : Setiap hari
Data
Numerator : Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan
Denominator : Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data : survey
Standard : 75%
Penanggungjawab : Tim PPI RS
Keterangan :
ILO : Infeksi Luka Operasi
ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Associated Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih
82. Kepatuhan tehadap Clinical Pathway
Judul Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dimensi Mutu Efisiensi ,Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada
pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan
pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
Operasional para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP.
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria
(pembilang) 5clinical pathways
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
(penyebut) pathways yang ditetapkan.
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan
Jawab
BAB IV
PENUTUP
Indikator yang telah ditetapkan oleh RS merupakan suatu alat ukur mutu
pelayanan di setiap unit pelayanan yang menggambarkan mutu pelayanan rumah
sakit secara keseluruhan. Data pemenuhan indikator yang telah dikumpulkan harus
divalidasi agar data terpercaya.
Staf yang bertanggungjawab untuk mengumpulkan dan menganalisa data-data
di RS harus mampu melakukan validasi sederhana terhadap data-data yang telah
dikumpulkan dan membuat rencana perbaikan.

Keputusan Direktur TTG Penetapan Indikator Mutu RSU Dharma Ibu Ternate

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keputusan Direktur TTG Penetapan Indikator Mutu RSU Dharma Ibu Ternate

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU TERNATE

Jln. A. Mononutu No. 125, Ternate 97713, Maluku Utara

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

Direktur RSU Dharma Ibu Ternate

Menimbang : a bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja di

Mengingat : 1 Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

2 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

3 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

KESATU : Profil Indikator Mutu Tahun 2020 di putuskan dalam Rapat

KEDUA : Profil Indikator Mutu di pilih berdasarkan :

KETIGA : Monitoring dan evaluasi pelaksanaan indikator mutu di

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan, dan

dr. Sutomo Raharjo,Sp.A

Indikator mutu yang dipilih berdasarkan :

A. Indikator Area Klinis ( IAK )

B. Indikator Area Manajemen ( IAM )

C. Sasaran Keselamatan Pasien

INDIKATOR MUTU DI RSU DHARMA IBU

A. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Waktu tanggap Pelayanan Petugas IGD

Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan petugas IGD ( dokter &

2. Pemberi Layanan Gawat Darurat yang bersertifikat masih berlaku

Judul Indikator Pemberi pelayanan Gawat Darurat yang bersertifikat

3. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Judul Indikator Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

4. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan pada gawat darurat

5. Identifikasi Pasien IGD

Judul : Identifikasi Pasien IGD

Judul : Upaya pencegahan resiko jatuh

Numerator : Jumlah pasien resiko jatuh yang mendapatkan

B. PELAYANAN RAWAT JALAN

7. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu di rawat jalan

8. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

9. Kepatuhan Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap

Judul Kepatuhan assesmen Keperawatan rawat inap

10. Kepatuhan Pengkajian Awal Medis Rawat Inap

Judul Kepatuhan assesmen Awal dan medis rawat inap

11. Kelengkapan pengisian CPPT oleh DPJP dan PPA

Judul Kelengkapan Pengisian CPPT oleh DPJP dan

12. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul kepatuhan jam visite dokter spesalis

13. Identifikasi Pasien Rawat Inap

Judul : Identifikasi Pasien Rawat Inap

14. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi pasca Operasi

15. Kejadian Infeksi Nosokomial

16. Judul Kejadian Infeksi Nosokomial

15 Kejadian Pulang paksa

Judul Kejadian Pulang Paksa

17. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

18. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

Judul Indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

19. Waktu tunggu Operasi elektif

Standar < 48 Jam

20. Kepatuhan melakukan ceklist keselamatan pasien operasi

Judul Kepatuhan melakukan Ceklist keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya Kecepatan pelayanan pembedahan

Dimensi Operasional penerapan keselamatan operasi adalah pengisian