Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENGANTAR TAGIHAN

Kepada : Pemimpin Bank Indonesia Ternate


Dari : dr. Sry Astuty Hormati
(Nama Perusahan/Penagih)

Tagihan mengenai : Tagihan biaya pemeriksaan/pengobatan pegawai BI Ternate


bulan Mei2018

Jumlah : Rp. 950,000.00


( Terbilang : ===Sembilan ratus lima puluh ribu Rupiah)

Agar dibayar : Tunai / Pemindahbukuan / Kliring * )


Pada Bank : Mandiri Cabang Ternate
No. Rekening : 150-000-474-9535
Atas Nama : dr.Sry Astuty Hormati
Lampiran-lampiran /
Bukti Penagihan : 1. Kuitansi Tagihan
2. Formulir KES 03

Ternate, 4 Juli 2018


Diterima oleh :
Sdr / i. : Yang Menyerahkan Tagihan
Tanggal :
Jam :

Dr.Sry Astuty Hormati

Anda mungkin juga menyukai