Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Ternate

Di

Ternate

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : dr.Sry Astuty Hormati

Tempat/tgl Lahir : Tondano,3 Juni 1979

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor STR : 7121100421059056

Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum

No Telepon : 081340662298

Email : sry3679@Gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang :

Ke-1 dengan alamat : RSU Dharma Ibu ,Jln Mononutu No.125 Kelurahan Tanah Raja Kecamatan Ternate Tengah Kota Ternate Maluku
Utara

Ke-2 dengan alamat : Apotik Makassar Farma, Jln Kesatrian Kelurahan Kampung Makassar Timur Kecamatan Ternate Tengah Kota Ternate
Maluku Utara

Sebagai bahan pertimbanagan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STR Dokter yang diterbitkan dan dilegalisisr asli konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
2. Fotocopy ijazah terakhir
3. Fotocopy KTP 2 lembar
4. Surat Rekomendasi RSU Dharma Ibu, Apotik Makassar Farma
5. Foto berwarna terbaru ukuran 4X6 (3 Lembar) dan 3X4 (2 Lembar)
6. Rekomendasi Organisasi Profesi IDI

Demikian permohonan kami,atas perhatian dan persetujuannya kami ucapakan terima kasih

Ternate,7 Februari 2022

Yang bermohon

Dr.Sry Astuty Hormati